Приложение N 3. Форма направления на проведение лабораторного обследования пациентов на новую коронавирусную инфекцию

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 24.01.2022 N 111-п

      Форма направления на проведение лабораторного обследования

              пациентов на новую коронавирусную инфекцию

Штамп учреждения

Название лаборатории ______________ ___________________________________ Адрес, телефон: ___________________ ___________________________________

                              НАПРАВЛЕНИЕ

            на проведение лабораторного исследования на новую

                        коронавирусную инфекцию

Название медицинской организации ________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

Ф.И.О. (разборчиво) _____________________________________________________

N медицинского полиса ___________________________________________________

Пол (м/ж) ____ Дата ______________, месяц _________, год рождения _______

Адрес: субъект РФ _____________________ город/район _____________________

улица ________________ дом/квартира __________ сот. тел. ________________

Место работы/учебы, адрес _______________________________________________

Прибыл из-за рубежа/другого субъекта РФ: страна/субъект _________________

Дата прибытия в область _________________________________________________

                          Основание для обследования:

Медицинский работник (указать ЛПО) ______________________________________

Сотрудник (указать ведомство, организацию) ______________________________

Проживающий в учреждении соц. обеспечения (указать): ____________________

Контактный с больным COVID (указать Ф.И.О.) _____________________________

Прочее __________________________________________________________________

Клинические проявления инфекции: Нет _______ /да _________

Диагноз: ________________________________________________________________

Дата заболевания: ____________________ Состояние тяжести: _______________

Отметить   сопутствующие   состояния: беременность,   диабет,   ожирение,

легочная и сердечно-сосудистая патология, прочее ________________________

Дата вакцинации против гриппа: _____________, название: _________________

сер. ____________________, N ____________________

Дата вакцинации против COVID-19: _______________, название: _____________

сер.____________________, N ____________________

Дата и время взятия материала: "___"____________ 20__ год, время: _______

Вид клинического материала (указать): ___________________________________

Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки
Мокрота (обязательно при пневмонии)
Бронхоальвеолярный лаваж (обязательно при пневмонии)
Секционный материал (фрагменты):
- легкого; трахеи;
- селезенки;
- печени и др.

Врач (Ф.И.О.) _______________________ конт. телефон: ____________________

Личная печать:

Дата и время отправки материала в лабораторию:  _________________________