Приложение N 1. Справка о ранении (контузии, травме, увечье)

Приложение 1 изменено с 5 мая 2025 г. - Приказ Минобороны России от 22 марта 2025 г. N 164

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 10 июля 2023 г., от 22 марта 2025 г.)

Рекомендуемый образец

     Угловой штамп

военно-медицинской организации,

        части

                                   СПРАВКА

              о ранении (контузии, травме, увечье) N____________

     I. Сообщаю, что_____________________________________________________

                  (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                 воинская часть, число, месяц и год рождения)

проходящий(ая),  (проходивший(ая)  военную  службу  в  Вооруженных  Силах

Российской Федерации, получил(а) увечье (ранение, травму, контузию):

_________________________________________________________________________

                                  (диагноз,

_________________________________________________________________________

                            дата получения увечья

________________________________________________________________________,

                         (ранения, травмы, контузии)

в связи с чем  обратился(ась)  за  медицинской  помощью   (поступил(а) на

лечение) "__"___________ 20__ г. в_______________________________________

                     (наименование военно-медицинской организации, части)

     Начальник (руководитель, командир)__________________________________

                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

                          Оборотная сторона справки

     II. Со справкой  ознакомлен.  Подтверждаю,  что  увечье (ранение,

травма, контузия) мною  получено  в  ходе  специальной военной операции*:

_________________________________________________________________________

                      (подпись, инициал имени, фамилия,

_________________________________________________________________________

      дата, номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты)

Контактная информация лица, осуществляющего уход за военнослужащим:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона либо почтовый адрес

                           (адрес электронной

_________________________________________________________________________

         почты) лица, осуществляющего уход за военнослужащим (степень

                         родства) (при наличии)

Начальник (руководитель, командир)_______________________________________

                                  (подпись, инициал имени, фамилия

М.П.".

------------------------------

* Военнослужащий не имеет возможности ознакомиться с настоящей справкой в связи с имеющимся у него увечьем (ранением, травмой, контузией).

------------------------------

<< Приложение. Порядок назначения и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента Российской Федерации от 5 марта...		Приложение >> N 2. Книга выдачи справок о ранении (контузии, травме, увечье)
	Содержание Приказ Министра обороны РФ от 22 апреля 2022 г. N 236 "Об определении Порядка назначения и осуществления единовременных выплат,...