Приложение N 4. Справка о гибели (смерти) военнослужащего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 4
к Порядку

Рекомендуемый образец

Угловой штамп

воинской части

                                 СПРАВКА

            о гибели (смерти) военнослужащего вследствие увечья

                      (ранения, травмы, контузии)

     Сообщаю, что________________________________________________________

                  (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

                            воинская должность)

проходящий(ая),    (проходивший(ая) военную  службу   по   контракту    в

Вооруженных Силах   Российской   Федерации, "____"_______________20____г.

погиб(ла)    (умер(ла) вследствие увечья (ранения,    травмы,  контузии),

полученного (проставить отметку в соответствующем квадрате):

     +-+

     | | в ходе   специальной   военной операции на территориях  Донецкой

     +-+

Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины;

     +-+

     | | при   выполнении   специальных задач на   территории   Сирийской

     +-+

Арабской Республики.

     В личном деле_______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего(ей)

                                        (умершего(ей)

значатся члены семьи:

     супруг(а) _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая)__________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

     дети_______________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающие______________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

     мать_______________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая______________________________________________________________

                                 (почтовый адрес)

     отец_______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий______________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

     Справка выдана для решения вопроса об осуществлении   единовременной

выплаты в соответствии   с  Указом   Президента Российской Федерации от 5

марта 2022 г. N 98 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим,

лицам,   проходящим   службу   в войсках национальной гвардии  Российской

Федерации, и членам их семей".

     Командир (начальник)________________________________________________

                                (подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.