Приложение 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение 2
к административному регламенту
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

Форма заявления о предоставлении Услуги

_____________________________________________________

(наименование Организации)

_____________________________________________________

Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

_____________________________________________________

почтовый адрес (при необходимости)

_____________________________________________________

(контактный телефон)

_____________________________________________________

(адрес электронной почты)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя Заявителя)

Заявление о предоставлении Услуги

Прошу предоставить Услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указание ее вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

____________________	_________	___________________
Заявитель (представитель Заявителя)	Подпись	Расшифровка подписи

Дата "_________" _______________ 20______г.