Приложение N 2. Заявление на получение путевки с использованием средств областного бюджета Брянской области

Приложение N 2
к Соглашению
от 05.05.2022 N 575

Заявление
на получение путевки с использованием средств областного бюджета Брянской области

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственной власти, уполномоченного органа

           местного самоуправления или юридического лица)

     Номер заявления                 от ________________________________

     в журнале регистрации                   (Ф.И.О. заявителя)

     N ______ 1                        документ, подтверждающий личность

                                     заявителя: ________________________

                                         серия ________ N ______

                                     кем выдан _________________________

                                     __________ дата выдачи ____________

                                     Адрес постоянного места жительства

                                     (индекс, регион (район, город),

                                     улица, дом, корпус, квартира): ____

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                     Контактный

                                     телефон: ___________________

                                     Место работы заявителя:

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

     В целях отдыха и оздоровления ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать Ф.И.О. и степень родства ребенка-получателя путевки

            (например: "моего сына Иванова Ивана Ивановича")

прошу  выделить путевку с долей софинансирования областного бюджета 100%,

долей  расходов   областного   бюджета   путевки   с  родительской  долей

[нужное отметить], в ___________________________________________________,

                (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

на смену с "___" ________ 20___ г. по "___" ________ 20___ г.

К заявлению прилагаю следующие документы [нужное отметить]:

/-\

\-/Копию  свидетельства  о  рождении  ребенка/паспорта  ребенка  в случае

достижения им 14-летнего возраста;

/-\

\-/Копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

/-\

\-/Справку с места учебы ребенка;

/-\

\-/Копию документов,  подтверждающих отнесение ребенка к категории детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации, в 3-х экземплярах 2

/-\

\-/Расписку о  соблюдении правил оказания  социальной  поддержки  граждан

при организации отдыха и оздоровления детей.

С порядком проведения оздоровительной кампании на территории Брянской области, регламентированным указом Губернатора Брянской области N 74 от 28 апреля 2022 года "Об организации отдыха и оздоровления детей в Брянской области в 2022 году" и иными нормативными документами, ознакомлен и согласен.

Настоящим даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О пер