Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Южно-Сахалинская
от 12 мая 2022 г. N 998-па

Приложение N 3
к Порядку получения и расходования бюджетом городского
округа "Город Южно-Сахалинск" субвенции из областного бюджета
Сахалинской области, предоставляемой на реализацию
государственных полномочий в соответствии с Законом Сахалинской
области от 15.05.2015 N 31-ЗО "О наделении органов местного
самоуправления государственными полномочиями Сахалинской области в
сфере защиты исконной среды обитания, традиционных образа
жизни, хозяйственной деятельности и промыслов коренных малочисленных
народов Севера, проживающих на территории Сахалинской области"

Заявление
на проведение работ/закупку товаров в рамках реализации мероприятия "Обновление и модернизация инфраструктуры в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности коренных народов"
на ______ год

Заявитель:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (наименование родовой общины/хозяйства, общественного объединения)

Дата внесения в ЕГРЮЛ

________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

Председатель родовой общины/хозяйства, общественного объединения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, почтовый адрес,

                        электронный адрес)

Осуществляемые виды традиционной деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Прошу провести работы/произвести закупку следующих товаров

(работ, услуг):

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

     (на товары: указать модель, марку, технические характеристики,

    количество; на работы, услуги: указать вид оказываемых работ, услуг)

Аналогичные товары для проведения закупок (в виде конкурса/ аукциона и

иных способов закупки):

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

     (указать модель, марку, технические характеристики, количество)

Мероприятие в рамках которого проводятся работы/осуществляется  закупка

товаров (работ, услуг):

Обновление и модернизация инфраструктуры в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности коренных народов

Ответственный за использование и хранение товаров:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

Цель проведения работ/приобретение товаров, ожидаемые результаты:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Оказание поддержки  по  приобретению  аналогичного  товара,  выполненным

работам, оказанным услугам (не более одного раза в два года):

оказывалась в ______ году

не оказывалась

При подаче заявки необходимо приложить:

1. Справку об отсутствии задолженности по налогам

(срок действия не более 30 календарных дней)

"___" _________ 20___ года ____________________ МП _____________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано: "____" ______ 20___ года ___________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, принявшего заявление)