Приложение N 10. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объектов в эксплуатацию

Приложение N 10
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуг
"Выдача разрешений на ввод объектов эксплуатацию"

                                  Кому: ________________________________

                                  Застройщик ___________________________

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  заявителя (представителя),

                                  ______________________________________

                                           наименование организации,

                                  ______________________________________

                                  юридический и почтовый адрес, телефон)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объектов в эксплуатацию

Прошу внести изменения в разрешение на ввод объектов в эксплуатацию

от "___" _______________ 20___ г. N ____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                    (наименование объекта)

На земельном участке с кадастровым номером _____________________________

по адресу: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

          (муниципальное образование, поселение, улица, номер участка)

В связи с ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                   (причина внесения изменений)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Я ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных (в случае, если застройщиком является физическое лицо).

Застройщик

__________________________ ________________ ____________________________

(должность)                  (подпись)          (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.