Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4

к Положению об организации конкурса

по присвоению почетного звания

"Заслуженный врач Белгородской области"

                                СОГЛАСИЕ

         на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                 персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия _________________, выдан __________________________________

                                                   (дата)

_________________________________________________________________________

                        (кем выдан паспорт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (контактная информация: номер телефона, адрес электронной почты

           или почтовый адрес субъекта персональных данных)

как  участник  конкурса  по  присвоению  почетного  звания   "Заслуженный

врач  Белгородской  области"  (далее - Конкурс), во исполнение требований

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю свое согласие

Администрации  Губернатора Белгородской области, расположенной по адресу:

308005,  г. Белгород,  Соборная  площадь,  дом  4  (далее - Оператор), на

обработку    (распространение)    своих  персональных  данных  (раскрытие

персональных  данных  неопределенному  кругу лиц) в указанных ниже целях,

порядке и объеме.

           Перечень персональных данных, разрешенных субъектом

                персональных данных для распространения

(необходимо   выбрать   (отметить)   персональные   данные,   разрешенные

субъектом    персональных   данных  для  распространения.  Фотография  не

используется  Оператором  в  целях  идентификации  субъекта  персональных

данных)

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Число, месяц, год рождения, место рождения.

     3. Сведения о гражданстве (подданстве).

     4.  Текущее проживание: федеральный округ, регион и населенный пункт

Российской Федерации или иной страны.

     5.  Сфера  деятельности  участника  Конкурса, его текущая должность,

работодатель по текущему и предыдущим местам работы и/или службы.

     6.  Сведения  о  трудовой (служебной) деятельности, характеристика с

указанием    конкретных    заслуг,   выдающихся  результатов,  уникальных

достижений,    сведения  о  деловых  и  иных  личных  качествах,  носящих

оценочный    характер,   информация  об  опыте  участника  Конкурса,  его

мотивации    к    участию  и  степени  развития  его  знаний,  навыков  и

способностей.

     7. Сведения об образовании.

     8. Фотография участника.

     9. Сведения, касающиеся участия в Конкурсе.

         Оператор, осуществляющий обработку персональных данных

     Полное    наименование    Оператора:    Администрация    Губернатора

Белгородской области.

     Сокращенное  наименование:  Администрация  Губернатора  Белгородской

области.

     Реквизиты  Оператора:  ИНН 3123107084, КПП 312301001, ОКПО 73233568,

ОКАТО  14401365000,  ОКОГУ  2300001,  ОГРН 1043107017690, ОКТМО 14701000,

ОКВЭД 84.11.21.

     Почтовый адрес: 308005, г. Белгород, Соборная площадь, дом 4.

     Телефон: +7(4722) 33-61-02.

                   Цели обработки персональных данных

     Проведение  Конкурса в соответствии с условиями Конкурса, указанными

в  Положении  об  организации Конкурса, дополнительно включая уведомление

об  изменениях  условий Конкурса, результатах Конкурса, информирование об

иных  мероприятиях Оператора, а также организация мероприятий, проводимых

Оператором  или при поддержке Оператора, к которым привлекаются участники

Конкурса.

     Категории  и  перечень  персональных  данных,  для обработки которых

субъект  персональных  данных  устанавливает  условия  и запреты, а также

перечень устанавливаемых условий и запретов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указанное поле заполняется по желанию субъекта персональных данных

     без ограничений со стороны Оператора, осуществляющего обработку

персональных данных. Условия и запреты предполагают запрет осуществления

      Оператором действий по передаче (кр