Приложение N 1. Форма Заявления о предоставлении Услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Запись на обучение
по дополнительной образовательной программе"

                Форма Заявления о предоставлении Услуги

                                _________________________________________

                                               (наименование Организации)

                                ________________________________________,

                                          Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                                (представителя Заявителя)

                                ________________________________________,

                                       почтовый адрес (при необходимости)

                                ________________________________________,

                                                     (контактный телефон)

                                ________________________________________,

                                                (адрес электронной почты)

                                ________________________________________,

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                                личность)

                                ________________________________________,

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя Заявителя)

                    Заявление о предоставлении Услуги

     Прошу  предоставить  Услугу  "Запись  на  обучение по дополнительной

образовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

      (наименование дополнительной образовательной программы с указание

    ее вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,    правилами    отчисления,    режимом    работы   Организации

ознакомлен (а).

     Я, _________________________________________________, даю бессрочное

согласие   (до  его  отзыва  мною)  на  использование  и  обработку  моих

персональных  данных,  а  также  персональных  данных  моего  ребенка при

осуществлении  административных  процедур  в рамках предоставления Услуги

"Запись  на  обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв

настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных Федеральным законом от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании

моего заявления, поданного в Организацию.

     К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     (указывается перечень      документов, предоставляемых Заявителем, в

соответствии      с пунктом Ошибка! Источник ссылки не найден, настоящего

Административного регламента)

___________________________   _______________   _________________________

 Заявитель (представитель         Подпись           Расшифровка подписи

        Заявителя)

Дата "__" __________ 20__ г.