Приложение N 2. Обращение поступившее на "телефон доверия" Министерства экономики и территориального развития Республики Дагестан по вопросам противодействия коррупции

Приложение N 2
к Порядку работы "телефона
доверия" Министерства экономики
и территориального развития
Республики Дагестан по вопросам
противодействия коррупции

Форма

                             ОБРАЩЕНИЕ,

         поступившее на "телефон доверия" Министерства экономики и

         территориального развития Республики Дагестан по вопросам

                        противодействия коррупции

Регистрационный номер _____________

Дата, время: ____________________________________________________________

    (указываются дата, время поступления обращения на "телефон доверия")

Фамилия, имя, отчество, название организации: ___________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются Ф.И.О. гражданина, название организации,

                     которую представляет гражданин)

Место проживания гражданина, юридический адрес организации:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес, который сообщил гражданин)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

     (номер телефона, с которого звонил и/или который сообщил гражданин)

Содержание обращения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обращение принял: _______________________________________________________

    (должность, фамилия и инициалы, подпись лица, принявшего сообщение)

_________________________________________________________________________