Приложение. Заявка на предоставление гранта

Приложение
к Порядку
определения объема и
предоставления гранта из
областного бюджета некоммерческим
организациям, в том числе
федеральным государственным
учреждениям, не являющимся
казенными учреждениями,
на финансовое обеспечение
получателя гранта на
государственную поддержку
деятельности, направленной на
развитие здравоохранения,
в рамках реализации
государственной программы
Тюменской области
"Развитие здравоохранения"

                ТИПОВАЯ ЗАЯВКА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАНТА

               (заявка оформляется на фирменном бланке)

                     В Департамент здравоохранения

                     Тюменской области

                     от

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                      (указывается полное наименование получателя гранта

                         в соответствии с учредительными документами)

                              Заявка

                      на предоставление гранта

     В соответствии с Порядком определения объема и предоставления гранта

в форме субсидий из областного бюджета некоммерческим организациям, в том

числе федеральным государственным учреждениям,  не  являющимся  казенными

учреждениями,    на   финансовое   обеспечение   получателя   гранта   на

государственную    поддержку   деятельности,   направленной  на  развитие

здравоохранения, в рамках реализации государственной программы  Тюменской

области    "Развитие   здравоохранения",   установленным   постановлением

Правительства Тюменской области от ______________ N _______________ прошу

предоставить ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование получателя гранта в соответствии с

                       учредительными документами)

(далее - получатель гранта) грант   в   форме   субсидии   на  финансовое

обеспечение затрат мероприятия(-ий):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                  (указывается конкретное наименование мероприятия)

     в размере __________________________________________________________

                       (сумма прописью) рублей _____ копеек.

             Финансово-экономическое обоснование размера гранта.

N	Наименование расходов	количество единиц	цена за единицу руб.	Сумма (тыс. руб.)

     Информация о получателе гранта:

     Контактный телефон, факс ___________________________________________

     Почтовый адрес и адрес электронной почты ___________________________

     Контактное лицо и его телефон ______________________________________

     Грант прошу перечислить по следующим реквизитам:

ИНН /КПП банка:
Расчетный счет банка:
Корреспондентский счет банка:
БИК банка:	Полное наименование банка:

     Настоящим заявкой подтверждаю, что _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование получателя гранта в соответствии с

                      учредительными документами)

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     не  получает  средства  из  областного  бюджета,  на  основании иных

нормативных  правовых  актов  Тюменской  области  на  цели, установленные

Порядком;

     не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в  форме  присоединения  к  юридическому  лицу),  ликвидации, в отношении

получателя    гранта   не  введена  процедура  банкротства,  деятельность

получателя    гранта    не   приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством    Российской    Федерации;  отсутствует  неисполненная

обязанность    по  уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов,  пеней,

штрафов,  процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством

Российской Федерации о налогах и сборах.

     в  соответствии  с условием, предусмотренным пунктом 2 постановления

Правительства  РФ  от  05.04.2022  N  590  "О  внесении изменений в общие

требования  к  нормативным  правовым актам, муниципальным правовым актам,

регулирующим  предоставление  субсидий,  в  том  числе  грантов  в  форме

субсидий,  юридическим  лицам,  индивидуальным  предпринимателям, а также

физическим    лицам    -   производителям  товаров,  работ,  услуг  и  об

особенностях    предоставления    указанных    субсидий   и  субсидий  из

федерального  бюджета  бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  в 2022

году"    у   участника  отбора  может  быть  в  2022  году  неисполненная

обязанность    по  уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов,  пеней,

штрафов,  процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством

Российской  Федерации о налогах и сборах, не превышающая 300 тыс. рублей;

отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату в областной бюджет

субсидий,    бюджетных    инвестиций,   предоставленных  в  том  числе  в

соответствии   с  иными  правовыми  актами,  а  также  иной  просроченной

(неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом.

     Согласен  на  осуществление  Департаментом здравоохранения Тюменской

области  проверок  соблюдения  условий и порядка предоставления гранта, в

том  числе  в части достижения результатов предоставления гранта, а также

проверки    органами  государственного  финансового  контроля  соблюдения

получателем    гранта    порядка    и  условий  предоставления  гранта  в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2 Бюджетного кодекса Российской

Федерации,  и  на  включение  таких  положений в договор о предоставлении

гранта.

     Обязуюсь  обеспечить  наличие  согласия  лиц, получающих средства на

основании  договоров,  заключенных  с  получателем гранта (за исключением

государственных    унитарных  предприятий,  хозяйственных  товариществ  и

обществ    с    участием  публично-правовых  образований  в  их  уставных

(складочных)  капиталах,  а  также  коммерческих  организаций  с участием

таких  товариществ  и  обществ  в их уставных (складочных) капиталах), на

осуществление  в  отношении  их  проверки  соблюдения  порядка  и условий

предоставления  гранта,  в  том  числе  в  части  достижения  результатов

предоставления    гранта,  а  также  проверки  органами  государственного

финансового  контроля  соблюдения  получателем  гранта  порядка и условий

предоставления    гранта   в  соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2

Бюджетного  кодекса  Российской Федерации, и на включение таких положений

в договор о предоставлении гранта.

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

     Прилагаемые документы:

     1. _______________________________

     2. _______________________________

     3. _______________________________

Руководитель __________________________ Ф.И.О. __________________________

                    (подпись)

Главный бухгалтер (бухгалтер)

(либо лицо, осуществляющее  ведение   бухгалтерского   учета   получателя

гранта)

_______________________________ Ф.И.О. __________________________________

         (подпись)

м.п. (при наличии)

                         "___" ____________ 20____ г.