Приложение. Согласие на назначение в состав Совета молодежных избирательных комиссий при базовой территориальной избирательной Пермского края и на обработку персональных данных

Приложение
к Типовому положению
о Совете молодежных избирательных
комиссий при базовой территориальной
избирательной комиссии Пермского
края, утвержденному постановлением
Избирательной комиссии Пермского края
от 29.04.2022 N 10/27-4

                                  В Избирательную комиссию Пермского края

                                  от гражданина Российской Федерации

                                  _______________________________________

                                              (фамилия)

                                  ______________________________________;

                                             (имя, отчество)

                                Согласие

         на назначение в состав Совета молодежных избирательных

           комиссий при базовой территориальной избирательной

                             Пермского края

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на  назначение  в  состав  Совета  молодежных  избирательных

комиссий при базовой территориальной избирательной Пермского края

                          ___________________________ ___________________

                                   (подпись)              (дата)

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "______________" ____ г. Место рождения _____________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

_________________________________________________________________________

 (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт

                               гражданина)

образование _____________________________________________________________

                  (уровень образования, специальность)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

                            (почтовый индекс, наименование субъекта

                                   Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

       (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.

адреса страниц в сети Интернет __________________________________________

                          ___________________________ ___________________

                                   (подпись)              (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                          ___________________________ ___________________

                                   (подпись)              (дата)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

зарегистрирован___ по адресу: __________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                       (наименование документа, N,

                                     сведения о дате выдачи документа

                                            и выдавшем его органе)

в целях назначения в состав Совета молодежных избирательных комиссий  при

базовой  территориальной  избирательной  Пермского  края,  даю   согласие

Избирательной комиссии  Пермского  края  (614006,  г. Пермь,  ул. Ленина,

д. 51,  каб.  918),  на  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных, в том числе мои  фамилия,

имя, отчество, должность в составе Совета базовой МИК,  а  также  субъект

предложения моей кандидатуры в  состав  Совета  базовой  МИК   могут быть

опубликованы  в  информационно-телекоммуникационной  сети   "Интернет", в

средствах массовой информации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва  в

письменной форме.

"___"_________ 2022 г.                     _____________________ /Ф.И.О./

                                                подпись