Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4

 Для юридических лиц

                                   В

                                       (наименование органа местного

                                               самоуправления)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (полное наименование организации и

                                       организационно-правовой формы)

                                   в лице:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя или иного

                                            уполномоченного лица)

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   заявителя:

                                   ______________________________________

                                              (вид документа)

                                   ______________________________________

                                               (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                   Сведения о государственной

                                   регистрации юридического лица:

                                   ОГРН

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ИНН

                                   ______________________________________

                                   Место нахождения

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   номер тел. 1 _________________________

                                   номер тел. 2 _________________________

                                   эл. почта ____________________________

 Для физических лиц и индивидуальных

 предпринимателей

                                   Ф.И.О.

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                              (вид документа)

                                   ______________________________________

                                               (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                   ОРГНИП (для ИП)

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации

                                   Представитель по доверенности или

                                   законный представитель: ______________

                                   Ф.И.О. _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                             (вид документа)

                                   ______________________________________

                                               (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                   Реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия: __________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   номер тел. 1 _________________________

                                   номер тел. 2 _________________________

                                   эл. почта ____________________________

                             Форма заявления

      Прошу выдать разрешение на использование __________________________

 ________________________________________________________________________

                  (указать: земель, земельного участка)

 с кадастровым номером __________________________________________________

 цель использования _____________________________________________________

 Срок, на который требуется разрешение __________________________________

 При использовании земельного участка необходимо осуществление __________

 ________________________________________________________________________

    (рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного

      участка, части земельного участка или земель из состава земель

       промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания,

                              телевидения,...)

 К заявлению прилагаю:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес

 следующим способом:

  /-\

  \-/ В электронном виде в личный кабинет Единого портала государственных

 услуг,  Портала  государственных  и   муниципальных   услуг   Республики

 Татарстан

  /-\

  \-/ В МФЦ.

 Подпись заявителя ______________________

                   (расшифровка подписи)

 Дата ___________________________________