Приложение 21

Приложение 21
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 11.05.2022 N 25
"О внесении изменений в приказ
Департамента внутреннего контроля
и надзора Ненецкого автономного округа
от 29.12.2021 N 45"

                              Типовая форма

                                               /--------------------------\

                                               |Отметка о размещении      |

                                               |сведений в едином реестре |

                                               |контрольных (надзорных)   |

                                               |мероприятий, QR-код <*>   |

                                               \--------------------------/

                          Оформляется на бланке

                    Департамента внутреннего контроля

                  и надзора Ненецкого автономного округа

                             ПРОТОКОЛ ОПРОСА

                               (форма N 1)

_____________________                           "___" ____________ 20___ г.

  (место составления)                                (дата составления)

Опрос начат в ____ ч. ____ мин.

Опрос окончен в ____ ч. ____ мин.

Опрос проведен в рамках ___________________________________________________

                        (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ______________________________________________________________

               (указать реквизиты решения о проведении выездной проверки,

                       инспекционного визита, или рейдового осмотра)

Контрольное  (надзорное)  действие   совершено   в   рамках   осуществления

регионального   государственного   строительного   надзора   на  территории

Ненецкого автономного округа.

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента

        внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа,

                             проводившего опрос)

на объекте капитального строительства: ____________________________________

                           (наименование объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

               в соответствии с разрешением на строительство)

___________________________________________________________________________

по адресу: ________________________________________________________________

                         (указывается адрес места проведения опроса)

на  основании  статьи  78  Федерального  закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном  контроле  (надзоре)  и муниципальном контроле в Российской

Федерации",   пп.   2   пункта   51,   52,   54  Положения  о  региональном

государственном  строительном  надзоре  на территории Ненецкого автономного

округа,  утвержденного  постановлением  Администрации Ненецкого автономного

округа от 14.12.2021 N 330-п,

                                 ОПРОСИЛ:

Статус опрашиваемого лица:
	(контролируемое лицо, представитель контролируемого лица, свидетель)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес места регистрации и (или) жительства
5. Телефон
6. Иная информация
	(наименование организации, должность, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя)

Статья 51 Конституции Российской Федерации о праве   не   свидетельствовать

против  себя  самого,  супруги(а)  и близких родственников мне разъяснена и

понятна; русским языком владею, в услугах переводчика не нуждаюсь.

Опрашиваемое лицо:

________________________                             ______________________

    (фамилия, инициалы)                                      (подпись)

с участием специалиста

(эксперта)                           ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) _________________

                                                        (фамилия, инициалы)

разъяснено,  что  опрос  проводится  с  целью уточнения информации, имеющей

значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований.

По существу контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по

   возможности дословно, а также поставленные перед ним вопросы; в случае

      возникновения вопросов у специалиста (эксперта) должностное лица

 Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа

             задает данные вопросы, фиксируя их в протоколе вместе

                          с полученными ответами)

Протокол прочитан _________________________________________________________

                (лично либо по просьбе контролируемого лица (представителя)

                  вслух должностным лицом Департамента внутреннего контроля

                          и надзора Ненецкого автономного округа)

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса:

___________________________________________________________________________

   (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

_______________________________

_______________________________                      ______________________

(должность, фамилия, инициалы                              (подпись)

   контролируемого лица, его

        представителя)

_______________________________

_______________________________                      ______________________

(должность, фамилия, инициалы                             (подпись)

должностного лица Департамента

внутреннего контроля и надзора

Ненецкого автономного округа,

     проводившего опрос)

<*>   Отметка  размещается  в  правом  верхнем  углу    после    реализации

указанных действий.