Приложение N 5. Форма личной карточки прохождения обучения

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Правилам

                  Форма личной карточки прохождения обучения

_________________________________________________________________________

                     предприятие, организация

                   Личная карточка прохождения обучения

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Год рождения__________________________________________________________

3. Профессия, специальность _____________________________________________

4. Цех________________________участок (отделение)________________________

5. Отдел (лаборатория)_________________табельный N_______________________

6. Дата поступления в цех (участок) _____________________________________

7. Вводный инструктаж провел_____________________________________________

                                     фамилия, инициалы, должность

_________________________________________________________________________

                           подпись, дата

_________________________________________________________________________

                     подпись инструктируемого, дата

8. Отметки и прохождении инструктажа:

Дата инструктажа	Цех (участок)	Профессия, должность инструктируемого	Вид инструктажа: первичный на рабочем месте, повторный, внеплановый	Причина проведения внепланового инструктажа	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего	Подпись		Стажировка на рабочем месте
						инструктирующего	инструктируемого	количество смен (с .... по ... .)	стажировку прошел (подпись работника)	знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

9. Сведения о прохождении обучения охране труда

Прошел обучение по специальности или виду работ	Количество часов	N протокола экзаменационной комиссии, дата	Председатель комиссии (подпись)
1	2	3	4

                           Последующие страницы

10. Сведения о периодической проверке знаний

Дата	В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда	N протокола экзаменационной комиссии	Подпись
			проверяемого	председателя комиссии
1	2	3	4	5