Приложение N 1. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 1
к административному регламенту

                           Представление

        к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

          ____________________________________________________

                      (указывается категория:

                "Спортивный судья второй категории",

                "Спортивный судья третьей категории")

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото 3 x 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

5

6

Наименование региональной спортивной федерации __________________________

___________________ _____________________ _____________ _________________

       Должность      Фамилия, инициалы       Подпись          Дата

М.П. (при наличии)