|
|
|
|
Акт выборочного контроля
|
|
(планового/внепланового)
|
|
|
|
|
|
1. Выборочный контроль проведен в соответствии с решением _
|
|
(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении выборочного контроля, учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)
|
|
|
|
2. Выборочный контроль проведен в рамках _
|
|
(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)
|
|
|
|
3. Выборочный контроль проведен:
|
|
|
|
1) _
|
|
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия. При замене инспектора (инспектора) после принятия решения о проведении выборочного контроля такой инспектор (инспекторы) указывается, если его замена была проведена после начала выборочного контроля).
|
|
|
|
4. К проведению выборочного контроля были привлечены:
|
|
|
|
специалисты:
|
|
|
|
1) _
|
|
|
|
_
|
|
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов)
|
|
|
|
эксперты (экспертные организации):
|
|
|
|
1) _
|
|
|
|
_
|
|
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа об аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
|
|
|
|
5. Выборочный контроль проведен в отношении:
|
|
(указывается объект контроля, в отношении которого проведен выборочный контроль)
|
|
|
|
6. Выборочный контроль был проведен по адресу (местоположению):
|
|
(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или адреса нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен выборочный контроль)
|
|
|
|
7. Контролируемые лица:
|
|
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен выборочный контроль)
|
|
|
|
8. Выборочный контроль был проведен в следующие сроки:
|
|
|
|
с "____"__________ _______ г., ____час. _____мин.
по "____"__________ _______ г., _____час. _____мин.
|
|
(указываются дата и время фактического начала выборочного контроля, а также дата и время фактического окончания выборочного контроля, при необходимости указывается часовой пояс)
|
|
|
|
Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:
|
|
|
|
_ (рабочие дни, часы, минуты)
|
|
(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)
|
|
|
|
Проведение выборочного контроля приостанавливалось в связи с...
|
|
|
|
с "____"__________ _______ г., ____час. _____мин.
по "____"__________ _______ г., _____час. _____мин.
|
|
(указывается основание для приостановления проведения выборочного контроля, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
|
|
|
|
9. При проведении выборочного контроля совершены следующие контрольные (надзорные) действия:
|
|
|
|
1) _
|
|
(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) получение письменных объяснений; 3) истребование документов; 4) отбор проб (образцов); 5) инструментальное обследование; 6) испытание; 7) экспертиза)
|
|
|
|
в следующие сроки:
с "____"__________ _______ г., ____час. _____мин.
по "____"__________ _______ г., _____час. _____мин.
по месту _
|
|
(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)
|
|
|
|
по результатам которого составлен:
|
|
указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)
|
|
|
|
2) _
|
|
|
|
_
|
|
(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)
|
|
|
|
10. При проведении выборочного контроля были рассмотрены следующие документы и сведения:
|
|
(указываются рассмотренные при проведении выборочного контроля документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник)
|
|
|
|
11. По результатам выборочного контроля установлено:
|
|
(указываются выводы по результатам проведения выборочного контроля:
1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации |
