Приложение N 5. Заявка юридического лица о предоставлении муниципальной гарантии Северо-Курильского городского округа

Приложение N 5
к постановлению администрации
Северо-Курильского городского округа
от "13" мая 2022 г. N 201

Форма

Заявка
юридического лица о предоставлении муниципальной гарантии Северо-Курильского городского округа

На бланке юридического лица

Дата, исходный номер

________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

в лице _________________________________________________________________

             (наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)

направляет настоящую заявку с ходатайством о предоставлении муниципальной

гарантии Северо-Курильского городского округа.

Нами планируется заключить _____________________________________________

                                      (вид обязательства)

________________________________________________________________________

(наименование предполагаемого бенефициара)

в сумме _______________________________ на срок ________________________

              (тыс. рублей)

Целевое направление ____________________________________________________

Предполагаемый размер обязательства по гарантии ________________________

                                                  (тыс. рублей)

Настоящей заявкой подтверждаем, что против _____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не

приостановлена, отсутствует просроченная задолженность по обязательным

платежам в бюджетную систему Российской Федерации, по бюджетным

средствам на возвратной основе и ранее выданным государственным,

муниципальным гарантиям с истекшим сроком погашения по состоянию на

________________________________________________________________________

Сведения о юридическом лице: ___________________________________________

- полное наименование юридического лица ________________________________

- дата образования (регистрации) _______________________________________

- юридический и фактический адреса _____________________________________

телефон ___________________, факс _________________, www _______________

банковские реквизиты: __________________________________________________

ИНН налогоплательщика __________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________

Показатели деятельности юридического лица

Наименование сведений	На 01.01.20__	На 01.07.20__	На 01.01.20__	На последнюю отчетную дату	Оценка 20__ года	Отклонение 20__/20__ (%)
Среднесписочная численность работников (чел.)
Стоимость основных средств (руб.)
Запасы (руб.)
Дебиторская задолженность (руб.)
Кредиторская задолженность (руб.)
Выручка (руб.)
Финансовый результат (руб.)
Уплачено налогов за период с начала года (руб.)
Средняя заработная плата (руб.)

Сведения о задолженности по краткосрочным и долгосрочным обязательствам на

день подачи заявки:

Наименование бенефициара	Сумма обязательства по договору (тыс. рублей)	Дата получения	Дата погашения	Обеспечение	Процентная ставка (годовая)

Сведения  об  имуществе,  предлагаемом гаранту в  обеспечение исполнения

обязательств по гарантии:

- наименование имущества _______________________________________________

________________________________________________________________________

- стоимость имущества (___________________________________) ____________

(оценочная, остаточная, балансовая)

(тыс. рублей)

Настоящим  подтверждаем   достоверность  сведений, изложенных  в заявке.

К настоящей заявке  прилагаются (опись документов по Перечню документов,

направляемых юридическим  лицом в  финансовый  орган  Северо-Курильского

городского       округа   для  предоставления   муниципальной   гарантии

Северо-Курильского городского округа): на _________ страницах.

Руководитель юридического лица ________________________ (Ф.И.О.)

                                     (подпись)

Главный бухгалтер ________________________ (Ф.И.О.)

                          (подпись)

М.П. (при наличии)