Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 12 мая 2022 г. N 207-п

"Приложение N 1
к размеру и порядку выплаты
компенсации поставщикам
социальных услуг, предоставляющим
гражданам социальные услуги,
предусмотренные индивидуальной
программой, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг
в Новосибирской области,
но не участвующим в выполнении
государственного задания (заказа)

Форма

В министерство труда и социального развития

Новосибирской области

от ______________________________________

________________________________________

________________________________________

ЗАЯВКА
на участие в отборе

В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 09.02.2015 N 49-п "О размере и порядке выплаты компенсации поставщикам социальных услуг, предоставляющим гражданам социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Новосибирской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)" прошу предоставить за счет средств областного бюджета Новосибирской области компенсацию в целях возмещения недополученных доходов или затрат за оказанные социальные услуги в сумме: _____________________________ руб. ____________________ коп.

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Место нахождения
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: Наименование банка
Расчетный счет
Корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков Новосибирской области

В соответствии с договорами оказания социальных услуг мною оказаны социальные услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя социальных услуг	Наименование социальной услуги	Количество	Наименование категории, обстоятельства, в связи с которыми гражданину предоставляются социальные услуги бесплатно или за частичную плату	Тариф	Сумма (руб.)
Итого:

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц

     Даю согласие на обработку и использование  персональных  данных  в   соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________                              ____________________________________

       (подпись)                                             (расшифровка подписи)

     Даю согласие на осуществление проверки министерством труда  и  социального  развития

Новосибирской области на соблюдение  мною,  как  участником  отбора,  порядка  и  условий

предоставления субсидий, в  том  числе  в  части  достижения  результатов  предоставления

субсидии, а также о проверке органом государственного финансового контроля в соответствии

со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации, а  также  о  включении

таких положений в соглашение.

_______________________                              ____________________________________

       (подпись)                                             (расшифровка подписи)

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к

нему документах, подтверждаю.

_______________________                              ____________________________________

       (подпись)                                             (расшифровка подписи)

     Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных  сведений  и

документов предупрежден.

_______________________                              ____________________________________

       (подпись)                                             (расшифровка подписи)

     Подтверждаю, что отсутствует просроченная  задолженность  по  возврату  в  областной

бюджет Новосибирской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том  числе

в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами,  а  также  иная  просроченная

(неурегулированная) задолженность по денежным  обязательствам  перед  областным  бюджетом

Новосибирской области.

     Сообщаю, что  не  получал  средства  областного  бюджета  Новосибирской   области на

основании иных нормативных  правовых  актов  на  возмещение  недополученных   доходов или

затрат, связанных с предоставлением  социальных  услуг  гражданам,  в  отношении  которых

обращаюсь за компенсацией.

_______________________                              ____________________________________

       (подпись)                                             (расшифровка подписи)

     Подтверждаю, что не нахожусь в перечне организаций и  физических  лиц,  в  отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму,

либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения  об  их

причастности к распространению оружия массового уничтожения.

_______________________                              ____________________________________

       (подпись)                                             (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

_______________________                                __________________________________

       (подпись)                                             (расшифровка подписи)

Руководитель

_______________________                                __________________________________

       (подпись)                                             (расшифровка подписи)".