Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Губернатора
Саратовской области
от 12 мая 2022 года N 156

"Приложение N 1
к Положению о порядке и сроках назначения,
перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты
к пенсии, в том числе приостановления,
возобновления и прекращения выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
исполнявшим полномочия депутата
Саратовской областной Думы

                      Руководителю    органа     исполнительной    власти

                      Саратовской  области  в  сфере  социальной   защиты

                      населения от ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                      ___________________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                      Дата рождения _____________________________________

                      Документ, удостоверяющий личность, ________________

                      Серия ________ N __________________________________

                      Кем и когда выдан _________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      СНИЛС __________________________ Телефон __________

                      Адрес электронной почты ___________________________

                      Домашний адрес ____________________________________

                      ___________________________________________________

                                (регистрация по месту жительства)

                      ___________________________________________________

                                (регистрация по месту пребывания)

                      ___________________________________________________

                                (место фактического проживания)

                               Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О статусе депутата

Саратовской    областной  Думы"  прошу  назначить  (возобновить  выплату;

выплачивать    по  новому  месту  жительства  (месту  пребывания)  нужное

подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию _____________ получаю в _____________________________________

            (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  возобновление,

прекращение    выплаты    ежемесячной    доплаты    к    пенсии,  сроками

приостановления,  возобновления,  прекращения выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно либо через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

либо  через  многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к

пенсии, а также о перемене места жительства.

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     /-\

     \-/ почтовое отделение N ___________________________________________

     /-\

     \-/ кредитную организацию: _________________________________________

                                   (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                     кредитной организации)

________________________________________ счет N _________________________

     "__" _____________ 20__ года    ____________________________________

                                                 (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя.

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "__" __________ 20__ года за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(вид документа)	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: ________________ 20__ года N ___________

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                              Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     о   назначении  (возобновлении  выплаты;  выплате  по  новому  месту

жительства    (месту    пребывания)    ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в

соответствии    с    Законом  Саратовской  области  "О  статусе  депутата

Саратовской областной Думы" приняты ______________ 20__ года.

____________________________________________ _______________ ____________

  (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)     (подпись)    (телефон)".