Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора
Саратовской области
от 12 мая 2022 года N 156

"Приложение
к Положению о порядке и сроках назначения, перерасчета
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии,
в том числе приостановления, возобновления
и прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, замещавшим государственные должности
Саратовской области

                      Руководителю    органа     исполнительной    власти

                      Саратовской  области  в  сфере  социальной   защиты

                      населения от ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                      ___________________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                      Дата рождения _____________________________________

                      Документ, удостоверяющий личность, ________________

                      Серия ________ N __________________________________

                      Кем и когда выдан _________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      СНИЛС __________________________ Телефон __________

                      Адрес электронной почты ___________________________

                      Домашний адрес ____________________________________

                      ___________________________________________________

                                (регистрация по месту жительства)

                      ___________________________________________________

                                (регистрация по месту пребывания)

                      ___________________________________________________

                                (место фактического проживания)

                           Заявление

     В    соответствии  с  Положением  о  порядке  и  сроках  назначения,

перерасчета   и  выплаты  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  в  том  числе

приостановления,  возобновления и прекращения выплаты ежемесячной доплаты

к    пенсии   лицам,  замещавшим  государственные  должности  Саратовской

области,  прошу  назначить  (возобновить  выплату;  выплачивать по новому

месту  жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную

доплату к пенсии.

     Пенсию __________________ получаю в ________________________________

              (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С    обстоятельствами,   влекущими  приостановление,  возобновление,

прекращение    выплаты    ежемесячной    доплаты    к    пенсии,  сроками

приостановления,  возобновления,  прекращения выплаты ежемесячной доплаты

к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь  известить  орган  исполнительной  власти  области  в сфере

социальной  защиты  населения непосредственно либо через орган социальной

защиты  населения,  осуществляющий  выплату ежемесячной доплаты к пенсии,

либо  через  многофункциональный  центр  предоставления государственных и

муниципальных    услуг   в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной  доплаты  к

пенсии, а также о перемене места жительства.

     Прошу    выплату   назначенной  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

     /-\

     \-/ почтовое отделение N ___________________________________________

     /-\

     \-/ кредитную организацию: _________________________________________

                                   (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                     кредитной организации)

________________________________________ счет N _________________________

     "__" ___________ 20__ года       ___________________________________

                                                 (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя.

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "__" ___________ 20__ года за N _____

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(вид документа)	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: _________________ 20__ года N __________

                                 (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                                 Расписка

     Заявление  и документы гражданина _____________________ о назначении

(возобновлении   выплаты;  выплате  по  новому  месту  жительства  (месту

пребывания)  ежемесячной  доплаты  к пенсии в соответствии с Положением о

порядке  и сроках назначения, перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты к

пенсии,  в том числе приостановления, возобновления и прекращения выплаты

ежемесячной  доплаты к пенсии лицам, замещавшим государственные должности

Саратовской области, приняты _______________ 20_____ года.

__________________________________________ ____________ _________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)       (телефон)".