Приложение N 4

Приложение N 4
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 12 мая 2022 года N 11/59-7

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                     Тюменской области

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня   членом Избирательной комиссии Тюменской

области с правом совещательного голоса избирательному объединению _______

_________________________________________________________________________

           (наименование избирательного объединения)

________________________________________________________________________,

представившему    для   регистрации   список   кандидатов    по   единому

избирательному округу на   выборах   депутатов  Тюменской  областной Думы

седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________  __________  _____ года, место рождения - ____

                 (число)     (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства -    ____________________________________________,

                             (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного пункта,

                             улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                                                квартиры)

Вид документа -             ____________________________________________,

                              (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                                    гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -  _________________________,

                                               (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                                    гражданина Российской

                                                           Федерации)

выдан -        _________________________________________________________,

                (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                               гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - ________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

________________________________________________________________________.

  иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                             квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

         (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

адрес электронной почты в сети Интернет - ______________________________.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1  статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

                                                 ________________________

                                                         (дата)

     Примечания:

     1.    Адрес  места  жительства  указывается  согласно  паспорту  или

документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.

     2.  Согласно  пункту 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской  Федерации",  членами  комиссий с правом совещательного голоса

не    могут  быть  назначены  лица,  не  имеющие  гражданства  Российской

Федерации,  а  также  граждане  Российской Федерации, имеющие гражданство

иностранного  государства  либо  вид  на  жительство  или  иной документ,

подтверждающий  право  на  постоянное  проживание  гражданина  Российской

Федерации  на  территории  иностранного  государства, граждане Российской

Федерации,   не  достигшие  возраста  18  лет,  депутаты  законодательных

(представительных)   органов  государственной  власти,  органов  местного

самоуправления,    выборные  должностные  лица,  а  также  главы  местных

администраций,    судьи,    прокуроры,   граждане  Российской  Федерации,

признанные  решением  суда,  вступившим в законную силу, недееспособными,

сенаторы  Российской  Федерации, работники аппаратов комиссий, доверенные

лица  кандидатов,  избирательных  объединений,  а  также лица, замещающие

командные    должности    в   воинских  частях,  военных  организациях  и

учреждениях.