Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 12 мая 2022 года N 11/59-7

                                   (форма документа на бумажном носителе,

                                       изготовленного с использованием

                                  программных средств на основе документа

                                          в машиночитаемом виде)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                     Тюменской области

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты  Тюменской   областной

Думы седьмого     созыва в   составе   списка   кандидатов   по   единому

избирательному округу избирательного объединения ________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Тюменской областной Думы.

     Подтверждаю,  что я не давал (а) согласия другой политической партии

(другому  избирательному  объединению)  на включение меня в состав списка

кандидатов,    на    выдвижение    меня    кандидатом  по  одномандатному

избирательному  округу  и  не  выдвигал  (а)  свою  кандидатуру в порядке

самовыдвижения  на  выборах  депутатов  Тюменской областной Думы седьмого

созыва.

     Ограничений,    препятствующих  мне  баллотироваться,  в  том  числе

наличия  гражданства иностранного государства либо вида на жительство или

иного    документа,    подтверждающего  право  на  постоянное  проживание

гражданина  Российской  Федерации на территории иностранного государства,

не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________  __________  _____ года, место рождения - ____

                 (число)     (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства -    ____________________________________________,

                             (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного пункта,

                             улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

                                                квартиры)

Вид документа -             ____________________________________________,

                              (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                                    гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -  _________________________,

                                               (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                                    гражданина Российской

                                                           Федерации)

выдан -        _________________________________________________________,

                (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                               гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

ИНН - _______________________________, СНИЛС - _________________________,

         (идентификационный номер        (страховой номер индивидуального

     налогоплательщика (при наличии)              лицевого счета)

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование -  _________________________________________

       (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

_________________________________________________________________________

    организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

________________________________________________________________________.

     Основное   место   работы   или службы,   занимаемая должность / род

занятий -  _____________________________________________________________.

       (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

          отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________.

  сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

    наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                        которого является кандидат)

________________________________________________________________________.

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

 имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о

                   дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________.

   (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

      функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с

            выполняющим функции иностранного агента лицом)

________________________________________________________________________.

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

    общественному объединению, статус в данной политической партии,

                    данном общественном объединении)

________________________________________________________________________.

___________________________             _________________________________

(подпись собственноручно)             (фамилия, имя, отчество указываются

                                            кандидатом собственноручно)

                                        _________________________________

                                       (дата внесения подписи указывается

                                            кандидатом собственноручно)

     Примечания:

     1.   Заявление  оформляется  в  машинописном  виде,  за  исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     2.  По  желанию  кандидата  указывается  принадлежность  кандидата к

выдвинувшей  его  политической  партии  либо не более, чем к одному иному

общественному  объединению,  зарегистрированному  не позднее, чем за один

год  до  дня  голосования в установленном законом порядке, и его статус в

этой  политической  партии,  этом  общественном  объединении  при условии

представления    документа,    подтверждающего    указанные   сведения  и

подписанного  уполномоченным  лицом  политической  партии,  общественного

объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего  регионального

отделения политической партии, общественного объединения.

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4.  В  строке  "Вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих  паспорт  гражданина  Российской  Федерации,  в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5.  При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     6.  При  отсутствии  сведений  о  профессиональном образовании слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При  указании  реквизитов  документа об образовании и о квалификации

указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

     7.  Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях   с  указанием  номера  (номеров)  и  части  (частей),  пункта

(пунктов),    а    также   наименования  (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  статьи  (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.

     Если  судимость  снята  или погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно,  слова  ",  снята" и дата снятия или слова ", погашена" и

дата  погашения  указываются  после  слов  "имелась  судимость  -".  Если

судимость  не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после

слов "имеется судимость -".

     В  случае  отсутствия  судимости  сведения  об  этом  в  заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     8.  Если  кандидат  является  физическим  лицом, выполняющим функции

иностранного  агента,  указывается  "физическое лицо, выполняющее функции

иностранного    агента";   если  является  кандидатом,  аффилированным  с

выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, указывается "кандидат,

аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

     Если  кандидат  не  является  физическим  лицом, выполняющим функции

иностранного  агента,  кандидатом,  аффилированным  с выполняющим функции

иностранного  агента  лицом,  сведения  об  этом  в  заявлении о согласии

баллотироваться не указываются.