Приложение

Приложение
к решению
Думы Сладковского
муниципального района
от 11.05.2022 N 45

Приложение
к Положению
о порядке выделения
средств на оказание
материальной помощи
населению Сладковского
муниципального района

                                             Главе Сладковского

                                             муниципального района

                                             ____________________________

                                            от___________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                    без сокращений)

                                 Заявление

     Прошу оказать ___________________________материальную помощь в сумме

_________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать обстоятельства, послужившие основанием для обращения за

                      оказанием материальной помощи)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Паспорт гражданина: серия __________________ N ____________________,

кем выдан ______________________________________________________________,

дата выдачи _______________________дата рождения________________________,

     Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон сот. ___________________ домашний __________________________

     N счета ______________________________ИНН__________________________,

     N страхового свидетельства в ПФ_____________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

     в   целях  решения  вопроса  об  оказании  материальной  помощи  даю

согласие  Администрации  Сладковского  муниципального района, находящейся

по    адресу:    Тюменская    область,  Сладковский  район,  с. Сладково,

ул. Ленина,  д. 59,  на  обработку, а также использование (передачи) моих

персональных    данных   другим  учреждениям  (организациям),  а  именно:

фамилия,    имя,   отчество,  дата  рождения,  паспортные  данные,  адрес

регистрации  места  жительства,  номер телефона, номер банковского счета,

ИНН,  СНИЛС,  то  есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания и до дня отзыва

в письменной форме.

"___" ___________ 20___             _____________________________________

                                       (субъект персональных данных)