Приложение

УТВЕРЖДЕН
постановлением
Администрации Северодвинска
от 20.08.2018 N 342-па
(в редакции от 12.05.2022 N 207-па)

Порядок и перечень
случаев предоставления субсидии для возмещения затрат на безвозвратной основе за счет средств местного бюджета в целях оказания дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок и перечень случаев предоставления субсидии для возмещения затрат на безвозвратной основе за счет средств бюджета муниципального образования "Северодвинск" (далее - местный бюджет) в целях оказания дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории муниципального образования "Северодвинск" (далее - Порядок), разработан в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", пунктом 9.3 части 1 статьи 14 Жилищного кодекса Российской Федерации, во исполнение муниципальной программы "Обеспечение комфортного и безопасного проживания населения на территории муниципального образования "Северодвинск", утвержденной постановлением Администрации Северодвинска от 23.03.2016 N 70-па.

Порядок разработан с целью оказания дополнительной помощи на безвозвратной основе за счет средств местного бюджета и устанавливает перечень случаев оказания дополнительной помощи путем предоставления субсидии для возмещения затрат при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории муниципального образования "Северодвинск".

1.2. В настоящем Порядке использованы следующие термины и их определения:

объект капитального ремонта - общее имущество многоквартирного дома, принадлежащее на праве общей долевой собственности всем собственникам помещений в этом доме;

капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома - комплекс ремонтно-строительных работ по восстановлению и улучшению эксплуатационных показателей зданий и его инженерного оборудования, направленных на обеспечение надежности и комфортности многоквартирного дома, а именно: замена и (или) восстановление строительных конструкций дома или элементов таких конструкций, инженерно-технического обеспечения и сетей инженерно-технического обеспечения здания или их элементов, а также замена отдельных элементов несущих строительных конструкций на аналогичные и иные улучшающие показатели таких конструкций элементов и (или) восстановление указанных элементов;

получатель субсидии - товарищество собственников жилья, жилищные, жилищно-строительные кооперативы, управляющая организация, осуществляющая деятельность по управлению многоквартирными домами на основании договора управления на территории муниципального образования "Северодвинск", заключенного с собственниками многоквартирного дома, а также договора оказания услуг и (или) выполнения работ по содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирном доме (при непосредственном управлении многоквартирным домом).

Все иные термины и понятия, используемые в настоящем Порядке, применяются в значении и толковании, установленными нормативными актами Российской Федерации, в том числе в Градостроительном кодексе Российской Федерации, Жилищном кодексе Российской Федерации.

1.3. Комитет ЖКХ, ТиС осуществляет функции главного распорядителя бюджетных средств местного бюджета, до которого в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации как получателя бюджетных средств доведены в установленном порядке лимиты бюджетных обязательств на предоставление субсидии на соответствующий финансовый год и плановый период.

1.4. Сведения о субсидии подлежат размещению на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет при формировании проекта решения о бюджете или проекта решения о внесении изменений в решение о бюджете (после предоставления Министерством финансов Российской Федерации возможности размещения на едином портале указанной информации).

2. Условия и порядок предоставления субсидии

2.1. Перечень случаев предоставления субсидии на возмещение затрат с целью оказания на безвозвратной основе за счет средств местного бюджета дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории муниципального образования "Северодвинск", включает в себя опасные природные явления, катастрофы, стихийные или иные бедствия, которые повлекли за собой значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей. Классификация чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера определена в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21.05.2007 N 304 "О классификации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера".

2.2. Капитальный ремонт многоквартирного дома осуществляется без его включения в краткосрочный план реализации региональной программы капитального ремонта и в объеме, необходимом для ликвидации последствий, возникших вследствие ситуации, указанной в пункте 2.1 настоящего Порядка, за счет средств местного бюджета дополнительной помощи в случае, определенном в пункте 12 Порядка принятия решений по вопросам капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме в случае возникновения в нем аварии, иных чрезвычайных ситуаций природного или техногенного характера, утвержденного постановлением Правительства Архангельской области от 02.05.2017 N 188-пп.

2.3. Право на получение субсидии на возмещение затрат в соответствии с настоящим Порядком имеют товарищества собственников жилья, жилищные, жилищно-строительные кооперативы, управляющие организации, осуществляющие деятельность по управлению многоквартирными домами на основании договора управления на территории муниципального образования "Северодвинск", заключенного с собственниками многоквартирного дома, а также договора оказания услуг и (или) выполнения работ по содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирном доме (при непосредственном управлении многоквартирным домом) (далее - получатель субсидии), из бюджета муниципального образования "Северодвинск".

2.4. Основанием для предоставления субсидии на возмещение затрат является распоряжение заместителя Главы Администрации Северодвинска по городскому хозяйству о необходимости проведения капитального ремонта за счет средств местного бюджета путем предоставлении субсидии в целях оказании на безвозвратной основе дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории муниципального образования "Северодвинск", в случаях, указанных в пунктах 2.1 и 2.2 настоящего Порядка (далее - Решение).

2.5. Решение принимается комиссией по рассмотрению вопросов необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах муниципального образования "Северодвинск" (далее - комиссия), утвержденной распоряжением заместителя Главы Администрации Северодвинска по городскому хозяйству, на основании обращения получателя субсидии.

2.6. Предоставление субсидии на возмещение затрат получателю субсидии осуществляется в соответствии с заключенным получателем субсидии и Комитетом ЖКХ, ТиС договором о предоставлении субсидии на возмещение затрат из местного бюджета в целях оказания дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах муниципального образования "Северодвинск" и дополнительными соглашениями к нему согласно типовой форме (далее - договор о предоставлении субсидии), утвержденной Финансовым управлением Администрации Северодвинска (далее - Финансовое управление).

Для заключения договора о предоставлении субсидии на возмещение затрат получатель субсидии направляет в Комитет ЖКХ, ТиС:

1) заявку по форме, приведенной в приложении 1 к настоящему Порядку.

Заявка предоставляется получателем субсидии в оригинале за подписью руководителя получателя субсидии или лица, имеющего право действовать от имени получателя субсидии в соответствии с действующим законодательством;

2) копию документа, подтверждающего полномочия лица, представляющего интересы получателя субсидии, в случае если данное лицо не является лицом, имеющим право без доверенности действовать от имени получателя субсидии;

3) копии документов, подтверждающих соответствие получателя субсидии требованиям, указанным в пункте 2.7 настоящего Порядка;

4) согласие получателя субсидии, а также лиц, получающих средства на основании заключенных договоров, на осуществление в отношении них Комитетом ЖКХ, ТиС и органами муниципального финансового контроля муниципального образования "Северодвинск" проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Согласие предоставляется вышеуказанными лицами в свободной форме в оригинале за подписью руководителя или лица, имеющего право действовать от имени указанных лиц в соответствии с действующим законодательством;

5) копию акта комиссионного обследования многоквартирного дома, подтверждающего повреждение общего имущества в многоквартирном доме в результате случаев, указанных в пункте 2.1 настоящего Порядка, подписанного представителями Администрации Северодвинска и заявителя;

6) дефектные ведомости по видам услуг и (или) работ, согласованные Администрацией Северодвинска;

7) сметный расчет стоимости всех услуг и (или) работ, согласованный с отделом цен и тарифов Управления экономики Администрации Северодвинска, выполненный по общей системе налогообложения, НДС 20%, в актуальной редакции на момент составления сметы в соответствии с Методикой определения сметной стоимости строительства, реконструкции, капитального ремонта, сноса объектов капитального строительства, работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 04.08.2020 N 421/пр, Методикой по разработке и применению нормативов накладных расходов при определении сметной стоимости строительства, реконструкции, капитального ремонта, сноса объектов капитального строительства, утвержденной приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 21.12.2020 N 812/пр, Методикой по разработке и применению нормативов сметной прибыли при определении сметной стоимости строительства, реконструкции, капитального ремонта, сноса объектов капитального строительства, утвержденной приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 11.12.2020 N 774/пр;

8) акты выполненных работ по форме КС-2 и справку о стоимости выполненных работ и затрат по форме КС-3, акты сдачи-приемки выполненных работ или акты приемки оказанных услуг (в зависимости от вида работ (услуг));

9) счета-фактуры или счета понесенных расходов;

10) исполнительно-техническую документацию (акты освидетельствования скрытых работ, акты освидетельствования ответственных конструкций, акты освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения, исполнительные схемы, общие и специальные журналы производства работ).

Документы в Комитет ЖКХ, ТиС направляются в сброшюрованном и пронумерованном виде, скрепленные печатью (при наличии) и подписью руководителя получателя субсидии или лица, имеющего право действовать от имени получателя субсидии в соответствии с действующим законодательством.

Кроме того, должна быть обеспечена возможность свободного чтения текста представленных документов.

2.7. Требования, которым должен соответствовать получатель субсидии на дату не ранее первого числа месяца, предшествующего месяцу, в котором обращение о заключении договора о предоставлении субсидии направлено в Комитет ЖКХ, ТиС:

отсутствие неисполненных обязанностей по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

отсутствие просроченной задолженности по возврату в местный бюджет, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с настоящим Порядком, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед муниципальным образованием "Северодвинск", из бюджета которого планируется предоставление субсидии в соответствии с Порядком;

получатель субсидии не должен находиться в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

получатель субсидии не должен являться иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

в реестре дисквалифицированных лиц должны отсутствовать сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя субсидии;

получатель субсидии не должен получать средства из местного бюджета, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с настоящим Порядком, на основании иных нормативных правовых актов на цели, установленные данным Порядком.

2.8. Документами, подтверждающими соответствие получателя субсидии требованиям, указанным в пункте 2.7 настоящего Порядка, и предоставляемыми получателем субсидии по состоянию не ранее первого числа месяца, предшествующего месяцу, в котором обращение о заключении соглашения о предоставлении субсидии направлено в Комитет ЖКХ, ТиС, являются:

справка из налогового органа об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

выписка из ЕГРЮЛ;

справка из налогового органа об отсутствии запрашиваемой информации в реестре дисквалифицированных лиц.

В случае непредоставления получателем субсидии справки из налогового органа об отсутствии сведений о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя субсидии для установления данного факта Комитет ЖКХ, ТиС самостоятельно запрашивает данные сведения с использованием официального специализированного ресурса в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (https://service.nalog.ru/disqualified.do) "Поиск сведений в реестре дисквалифицированных лиц". Скан-копия страницы официального специализированного ресурса приобщается к документам для заключения соглашения.

Документы об отсутствии просроченной задолженности по возврату в местный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, а также отсутствии иной просроченной задолженности перед местным бюджетом запрашиваются главным распорядителем средств местного бюджета, осуществляющим предоставление субсидии, в органах Администрации Северодвинска самостоятельно до заключения соглашения о предоставлении субсидии.

2.9. Обращение о получении субсидии в текущем году может быть направлено в комиссию получателем субсидии до 01 ноября текущего года.

В течение 15 (Пятнадцати) календарных дней комиссия рассматривает представленные документы и принимает решение о предоставлении субсидии либо об отказе в предоставлении субсидии.

Основаниями для отказа в предоставлении субсидии являются:

несоответствие получателя субсидии требованиям, установленным пунктом 2.7 настоящего Порядка;

непредоставление (предоставление не в полном объеме) документов, определенных пунктами 2.6, 2.8 настоящего Порядка;

недостоверность представленной получателем субсидии информации;

представленные документы не соответствуют требованиям, указанным в пункте 2.6 настоящего Порядка.

2.10. Отказ в предоставлении субсидии доводится до получателя субсидии в виде письма в свободной форме в течение 5 (Пяти) рабочих дней с даты принятия указанного решения.

2.11. В случае принятия решения о предоставлении субсидии между Комитетом ЖКХ, ТиС и получателем субсидии заключается договор.

Комитет ЖКХ, ТиС направляет проект договора о предоставлении субсидии получателю в течение 10 (Десяти) рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении субсидии. Получатель субсидии в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня получения проекта договора обязан подписать договор и возвратить его в Комитет ЖКХ, ТиС.

В случае уменьшения главному распорядителю как получателю бюджетных средств ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств, приводящего к невозможности предоставления субсидии в размере, определенном в договоре о предоставлении субсидии, между Комитетом ЖКХ, ТиС и Получателем средств заключается дополнительное соглашение к указанному договору о согласовании новых условий или о расторжении договора при недостижении согласия по новым условиям.

2.12. Средства местного бюджета предоставляются на основании договора о предоставлении субсидии, заключенного между Комитетом ЖКХ, ТиС и получателем субсидии.

2.13. На основании представленных документов Комитет ЖКХ, ТиС направляет в Финансовое управление заявку на финансирование в установленном порядке.

2.14. На основании заявки Финансовое управление в течение 5 (Пяти) рабочих дней перечисляет денежные средства в пределах лимитов бюджетных обязательств на текущий год на лицевой счет Комитета ЖКХ, ТиС, открытый в Управлении Федерального казначейства по Архангельской области и Ненецкому автономному округу.

2.15. В течение 10 (Десяти) рабочих дней с момента принятия решения Комитет ЖКХ, ТиС перечисляет денежные средства на счет получателя субсидии, открытый в российской кредитной организации.

2.16. Финансовое управление вправе затребовать расчеты, выполненные получателем субсидии.

2.17. Результатом предоставления субсидии получателю является количество многоквартирных домов, в которых выполнен капитальный ремонт (восстановлены и улучшены эксплуатационные показатели здания и его инженерного оборудования), находящихся в непосредственном управлении у получателя субсидии.

3. Требования к отчетности

3.1. До 15 января года, следующего за отчётным, получатель субсидии предоставляет в Комитет ЖКХ, ТиС отчет об использовании средств предоставленной субсидии для возмещения затрат на безвозвратной основе за счёт средств местного бюджета в целях оказания дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах по форме, приведенной в приложении 2 к настоящему Порядку.

3.2. Получатель субсидии не позднее десятого рабочего дня, следующего за отчетным кварталом, но не реже одного раза в квартал, направляет в Комитет ЖКХ, ТиС отчет о достижении результата по форме, приведенной в приложении 3 к настоящему Порядку.

Комитет ЖКХ, ТиС вправе истребовать у получателя субсидии дополнительный отчет о достижении результата по форме, приведенной в приложении 3 к настоящему Порядку, на дату, указанную Комитетом ЖКХ, ТиС.

3.3. Комитет ЖКХ, ТиС вправе затребовать от получателя субсидии дополнительную отчётность.

4. Контроль за соблюдением условий, целей и порядка предоставления субсидии, ответственность за их нарушение

4.1. Комитетом ЖКХ, ТиС и органами муниципального финансового контроля муниципального образования "Северодвинск" проводятся проверки соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии получателя.

4.2. В случае установления по результатам проверок фактов нарушения условий, целей и порядка предоставления субсидии получатель субсидии обязан возвратить средства субсидии, использованные с нарушениями, а также в случае недостижения получателем субсидии результата в соответствии с пунктом 2.17 настоящего Порядка в бюджет муниципального образования "Северодвинск" в 10 (Десятидневный) срок со дня получения от Комитета ЖКХ, ТиС письменного уведомления с требованием о возврате перечисленных сумм субсидии или в срок, указанный в представлении или предписании органов муниципального финансового контроля муниципального образования "Северодвинск".

4.3. На сумму субсидии, подлежащей возврату в бюджет, начисляются проценты по ключевой ставке, установленной Центральным банком Российской Федерации, действующей с момента заключения договора о предоставлении субсидии по день фактического возврата средств в бюджет. Исчисление процентов осуществляется за период фактического нахождения средств в распоряжении получателя субсидии.

4.4. При невозврате получателем субсидии денежных средств, подлежащих возврату на основании пункта 4.2 настоящего Порядка в бюджет муниципального образования "Северодвинск" в установленный срок, указанные средства взыскиваются Комитетом ЖКХ, ТиС в судебном порядке.

4.5. Денежные средства, полученные получателем субсидии в рамках настоящего Порядка, используются только на цели, указанные в настоящем Порядке, и не должны использоваться на приобретение иностранной валюты.

4.6. Ответственность за достоверность, точность сведений, указанных в расчетах, своевременность их представления несет получатель субсидии.

4.7. Контроль за правильностью определения размера средств из местного бюджета на предоставление субсидии на безвозвратной основе за счет средств местного бюджета в целях оказания дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах осуществляет Комитет ЖКХ, ТиС. Ответственность за определение потребности в бюджетных средствах на цели, предусмотренные настоящим Порядком, и своевременность предоставления заявок несет Комитет ЖКХ, ТиС.

4.8. Комитет ЖКХ, ТиС и получатель субсидии несут ответственность за соблюдение условий, целей и порядка предоставления средств в соответствии с законодательством.

Приложение 1
к Порядку и перечню случаев
предоставления субсидии для
возмещения затрат на безвозвратной
основе за счет средств местного бюджета
в целях оказания дополнительной
помощи при возникновении неотложной
необходимости в проведении
капитального ремонта общего имущества
в многоквартирных домах,
утвержденному постановлением
Администрации Северодвинска
от 12.05.2022 N 207-па

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "от 12.05.2022 N 207-па" следует читать: "от 20.08.2018 N 342-па (в ред. от 12.05.2022 N 207-па)"

Заявка
на предоставление субсидии для возмещения затрат на безвозвратной основе за счет средств местного бюджета в целях оказания дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах
за _______ год

(получатель) ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

N п.п.	Наименование объекта, в котором требуется проведение капитального ремонта общего имущества многоквартирного дома при возникновении неотложной необходимости
1	Адрес многоквартирного дома
	Вид работ (услуг)
	Объем работ (услуг)
	Фактическая и/или прогнозируемая стоимость указанных работ (услуг)
2_
Итого:

Руководитель:

Приложение 2
к Порядку и перечню случаев
предоставления субсидии для
возмещения затрат на безвозвратной
основе за счет средств местного бюджета
в целях оказания дополнительной
помощи при возникновении неотложной
необходимости в проведении
капитального ремонта общего имущества
в многоквартирных домах,
утвержденному постановлением
Администрации Северодвинска
от 12.05.2022 N 207-па

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "от 12.05.2022 N 207-па" следует читать: "от 20.08.2018 N 342-па (в ред. от 12.05.2022 N 207-па)"

Отчет
об использовании средств предоставленной субсидии для возмещения затрат на безвозвратной основе за счет средств местного бюджета дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах
за _________ год

(получатель) __________________________________________

N п/п	Наименование объектов (адрес)	Наименование подрядной организации	Израсходовано средств получателем	Фактическая стоимость капитального ремонта согласно исполнительной документации	Использовано средств (фактически перечислено средств) Возмещено из бюджета	Возвращено средств в местный бюджет	Остаток средств	Примечание
							(4 - 6 - 7)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель:

Бухгалтер:

Приложение 3
к Порядку и перечню случаев
предоставления субсидии для
возмещения затрат на безвозвратной
основе за счет средств местного бюджета
в целях оказания дополнительной
помощи при возникновении неотложной
необходимости в проведении
капитального ремонта общего имущества
в многоквартирных домах,
утвержденному постановлением
Администрации Северодвинска
от 12.05.2022 N 207-па

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "от 12.05.2022 N 207-па" следует читать: "от 20.08.2018 N 342-па (в ред. от 12.05.2022 N 207-па)"

                       Отчет о достижении результата

              по ____________________________________________

                    (наименование получателя субсидии)

                           на _____ 20____ год

     Реквизиты договора о предоставлении субсидии: ______________________

                                                         (N, дата)

     Сумма расходов получателя субсидии на  предоставления  субсидии  для

возмещения затрат  на  безвозвратной  основе  за  счет  средств  местного

бюджета  в  целях  оказания  дополнительной  помощи   при   возникновении

неотложной  необходимости  в  проведении  капитального   ремонта   общего

имущества в многоквартирных домах (расходы, принятые Комитетом ЖКХ, ТиС),

тыс. руб.: _________________

     Сумма субсидии, поступившая на расчетный счет  получателя  субсидии,

тыс. руб.: ____________________

     Остаток  средств   субсидии,   подлежащих   возмещению,   тыс. руб.:

____________________

N п/п	Фактически достигнутые значения		Доля многоквартирных домов, в которых выполнен капитальный ремонт общего имущества, % (гр. 3/гр. 2)*100
	Количество многоквартирных домов, в которых выявлена необходимость проведения капитального ремонта общего имущества	Количество многоквартирных домов, в которых выполнен капитальный ремонт общего имущества
1	2	3	4

Руководитель                                     ________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии))

Главный бухгалтер                                ________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии))

"___" ___________ 20__ г.

                                                       М.П. (при наличии)

Исполнитель: фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон