Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства,
расположенных на территории городского
округа Архангельской области "Котлас"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                               В администрацию городского округа "Котлас"

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (для  заявителя юридического лица - полное

                               наименование,      организационно-правовая

                               форма,    сведения    о    государственной

                               регистрации,  место нахождения, контактная

                               информация: телефон, эл. почта;

                               для  заявителя физического лица - фамилия,

                               имя,    отчество,    паспортные    данные,

                               регистрация  по  месту  жительства,  адрес

                               фактического   проживания,  телефон,   эл.

                               почта)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                             строительства

     Прошу   предоставить  разрешение   на   отклонение   от   предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства,

в части*:

Напротив  выбранных  сведений в специально отведенной графе проставляется

знак: "V"

	1. Предельные (минимальные и (или) максимальные) размеры земельных участков, в том числе их площадь - _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________. (с учетом ч. 2 и ч. 3 ст. 38 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
	2. Минимальные отступы от границ земельных участков в целях определения мест допустимого размещения зданий, строений, за пределами которых запрещено строительство зданий, строений, сооружений - ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________. (с учетом ч. 2 и ч. 3 ст. 38 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
	3. Предельное количество этажей или предельная высота зданий, строений, сооружений - ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________. (с учетом ч. 2 и ч. 3 ст. 38 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
	4. Максимальный процент застройки в границах земельного участка, (определяемый как отношение суммарной площади земельного участка, которая может быть застроена, ко всей площади земельного участка) - _____________________________________________________________ (с учетом ч. 2 и ч. 3 ст. 38 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
	5. Максимальный процент плотности застройки в границах земельного участка: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________.
	6. Предельное число машино-мест для хранения и парковки легковых автомобилей ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________.

     *Заполняются  только  те  пункты заявления, по которым запрашивается

разрешение

     1. Сведения о земельном участке

адрес местоположение ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ___________________________, площадь ___________ кв. м,

вид разрешенного использования __________________________________________

_________________________________________________________________________

право владения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (собственность/аренда/иное право)

реквизиты градостроительного план (при наличии) _________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения об объекте капитального строительства

адрес объекта ___________________________________________________________

кадастровый номер _______________, площадь _______ кв. м, этажность _____

наименование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Параметры   планируемых   к   размещению   объектов  капитального

строительства

     4. Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от предельных параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

Размер указанного земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельных участков

Конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики указанного земельного участка неблагоприятны для застройки, что подтверждается ___________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги, прошу предоставить:

лично,    посредством    почтового    отправления,   через  Архангельский

региональный портал государственных и муниципальных услуг (функций).

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. _______________/__________________________/

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)