Приложение N 2. Форма проверочного листа, применяемая департаментом автомобильных дорог и организации дорожного движения города Ростова-на-Дону при осуществлении муниципального контроля на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве на территории муниципального образования "Город Ростов-на-Дону"

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 22.04.2022 N 401

                        Форма проверочного листа,

              применяемая департаментом автомобильных дорог

         и организации дорожного движения города Ростова-на-Дону

              при осуществлении муниципального контроля на

       автомобильном транспорте, городском наземном электрическом

                  транспорте и в дорожном хозяйстве на

      территории муниципального образования "Город Ростов-на-Дону"

                                                       /-------------\

                                                       |             |

                                                       |             |(*)

                                                       |             |

                                                       |             |

                                                       |             |

                                                       |             |

                                                       \-------------/

                               (*) QR-код, предусмотренный постановлением

                                Правительства  Российской Федерации от 16

                                апреля   2021 г.  N 604  "Об  утверждении

                                Правил  формирования  и  ведения  единого

                                реестра      контрольных      (надзорных)

                                мероприятий  и  о  внесении  изменения  в

                                постановление   Правительства  Российской

                                Федерации   от  28  апреля 2015 г. N 415"

           Муниципальный контроль на автомобильном транспорте,

             городском наземном электрическом транспорте и в

                           дорожном хозяйстве

   __________________________________________________________________

           (наименование контрольного органа, осуществляющего

           муниципальный контроль на автомобильном транспорте,

               и реквизиты нормативного правового акта об

                  утверждении формы проверочного листа)

                            Проверочный лист,

              применяемый при осуществлении муниципального

        контроля на автомобильном транспорте, городском наземном

      электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве на территории

            муниципального образования "Город Ростов-на-Дону"

     1. Сведения о контролируемом лице:

     наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя  и   отчество  (при

наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________;

     идентификационный номер  налогоплательщика _________________________

и    (или)     основной     государственный     регистрационный     номер

________________________________________________________________________;

     адрес регистрации гражданина  или  индивидуального  предпринимателя,

адрес юридического лица  (его  филиалов,  представительств,  обособленных

структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами:

________________________________________________________________________.

     2. Вид контрольного мероприятия ___________________________________.

                                    (рейдовый осмотр, выездная проверка)

     3. Объект муниципального контроля, в отношении  которого  проводится

контрольное мероприятие:

________________________________________________________________________.

     4. Место   проведения   контрольного   мероприятия   с   заполнением

проверочного листа:

________________________________________________________________________.

     5.  Реквизиты  решения  о   проведении   контрольного   мероприятия:

________________________________________________________________________.

     6. Учетный номер контрольного мероприятия:

________________________________________________________________________.

     7. Должность, фамилия и инициалы должностного лица органа  контроля,

осуществляющего контрольное мероприятие и заполняющего проверочный лист:

________________________________________________________________________.

     8. Список контрольных вопросов, отражающих  содержание  обязательных

требований,  ответы  на  которые   свидетельствуют   о   соблюдении   или

несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:

N п/п	Вопросы, отражающие содержание обязательных требований в сфере дорожного хозяйства	Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответы на вопросы			Примечание **
			Да	Нет	Неприменимо
1.	Имеется ли согласие в письменной форме владельца автомобильной дороги, содержащее технические требования и условия на строительство, реконструкцию в границах придорожных полос автомобильной дороги объектов капитального строительства, объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса?	Часть 1 статьи 22 и часть 8 статьи 26 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (далее - Закон N 257-ФЗ)
2.	Исполняются ли лицами, осуществляющими строительство, реконструкцию в границах придорожных полос автомобильной дороги объектов капитального строительства, объектов, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса, выданные им владельцем автомобильной дороги технические требования и условия?	Часть 8 статьи 26 Закона N 257-ФЗ
3.	Имеется ли согласие в письменной форме, содержащее технические требования и условия, выданные владельцем автомобильной дороги, на осуществление реконструкции, капитального ремонта и ремонта примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильной дороге?	Часть 11 статьи 22 Закона N 257-ФЗ
4.	Исполняются ли лицами, осуществляющими реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильной дороге, технические требования и условия, выданные владельцем автомобильной дороги?	Часть 11 статьи 22 Закона N 257-ФЗ
5.	Имеется ли договор, содержащий технические требования и условия, на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги, заключенный владельцем инженерных коммуникаций с владельцем автомобильной дороги?	Часть 2 статьи 19 Закона N 257-ФЗ
6.	Исполнены ли владельцем инженерных коммуникаций при их прокладке, переносе, переустройстве и исполняются ли при их эксплуатации в границах полос отвода и придорожных полос автомобильной дороги технические требования и условия, предусмотренные договором владельца инженерных коммуникаций с владельцем автомобильной дороги?	Части 2 и 3 статьи 19 Закона N 257-ФЗ
7.	Имеется ли согласование планируемого размещения инженерных коммуникаций (при проектировании прокладки, переноса или переустройства инженерных коммуникаций) в границах полос отвода автомобильной дороги, выданное в письменной форме владельцем автомобильной дороги?	Часть 2.1 статьи 19 Закона N 257-ФЗ

------------------------------

     (**) Подлежит обязательному заполнению  в  случае  заполнения  графы

"Неприменимо"

------------------------------

     "___" _______ 20__ г.

      указывается дата

         заполнения

     проверочного листа)

     _____________________ ___________ __________________________________

       (должность лица,     (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при

         заполнившего                 наличии) должностного лица органа,

      проверочный лист)            осуществляющего муниципальный контроль

                                        на автомобильном транспорте,

                                       заполнившего проверочный лист)

                                            "___" _______ 20__ г.

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Т.М. Бессонова