Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 12 мая 2022 г. N 286-п

Приложение N 2
к Договору найма
служебного жилого помещения
от ___________ года N _____

                                АКТ

          Технического состояния жилого помещения при приеме/передаче

г. Тюмень                                      "____" _________ 202__ год

     Управление делами Правительства Тюменской   области,  действующее от

имени собственника  жилого   помещения   субъекта   Российской  Федерации

Тюменская область, в лице _____________________ отдела жилищных отношений

Управления делами Правительства Тюменской области ______________________,

действующего на   основании   должностного регламента/инструкции, далее -

"Сторона 1", и ____________________________________, далее - "Сторона 2",

на основании договора найма _________________________/решения Комиссии по

рассмотрению документов о предоставлении   жилых помещений  из  жилищного

фонда Тюменской области от "____" _________________ 202 __ года (протокол

N ______), действуя добровольно, составили настоящий Акт о нижеследующем:

     1. "Сторона 1" / "Сторона 2", "Сторона 2/  "Сторона 1"  подтверждают

состояние жилого помещения :

Адрес	Этаж	Кол-во комнат	Площадь (кв. м)
Тюменская область, г. Тюмень, ул. ______________________________, д. ____, корп._____, кв. _____

     2.    На  момент  приема-передачи  (указать  состояние  стен,  пола,

потолка,   окон  и  других  конструкций,  процент  износа,  необходимость

проведения текущего или капитального ремонта и т.п.):

N п/п	Наименование конструкции	Техническое состояние жилого помещения: стен, пола, потолка, окон, дверей, радиаторов, сантехническое оборудование, внутриквартирное инженерное оборудование и пр. (исправно/не исправно, наличие/отсутствие повреждений)
1	Тамбур, входная дверь, замок
2	Коридор, холл
3	Кухня
4	Комната 1
5	Комната 2
6	Комната 3
7	Комната 4
8	Туалет 1
9	Туалет 2
10	Ванная комната
11	Лоджия
12	Балкон
13	Техническое помещение, являющееся неотъемлемой частью служебного жилого помещения
* Заключение о необходимости проведения текущего или капитального ремонта: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     3. Показания  приборов учета на   момент   осмотра/передачи   жилого

помещения:

	Вода	Электричество	Тепловая энергия
Холодное водоснабжение
Горячее водоснабжение
Холодное водоснабжение
Горячее водоснабжение
Т-1
Т-2
Т-общ.

     4. "Сторона 1" /   "Сторона 2" передает, а "Сторона 2" / "Сторона 1"

принимает:

     комплект (-ы) ключей:

     - от подъездной двери _____ штук;

     - от почтового ящика _____ штук;

     - от тамбура _____ штук;

     - от входной двери _____ штук;

     - от электрического щитка ____ штук

     паспорта на приборы учета:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приборы учета требуют/не требуют замены/поверки.

     5.  Жилое  помещение  свободно  от  личных  вещей/ предметов мебели/

оборудования,  не  предусмотренных  техническим  паспортом  объекта  (при

наличии технического паспорта)*.

     *  При  наличии  в  жилом  помещении личных вещей/ предметов мебели/

оборудования,  не  предусмотренных техническим паспортом объекта, указать

(что и в каком количестве):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Жилое помещение   является пригодным/не пригодным для проживания,

                               (необходимое подчеркнуть)

в исправном/не исправном техническом состоянии и отвечающим/не отвечающим

(необходимое подчеркнуть)                       (необходимое подчеркнуть)

всем санитарным требованиям,   предъявляемым   к   жилым   помещениям для

проживания граждан.

        "Сторона 1":                           "Сторона 2":

________________/________________/     ________________/________________/

м.п.                                   сотовый телефон: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Претензий у Сторон к жилому помещению нет.

        "Сторона 1":                           "Сторона 2":

________________/________________/     ________________/________________/

м.п.                                   сотовый телефон: _________________

     Материалы фотофиксации прилагаются  к  настоящему  Акту технического

состояния жилого помещения при приеме/передаче.