Приложение N 3. Расписка в получении документов, приложенных к заявлению "Присвоение, изменение и аннулирование адресов"

Приложение N 3
к административному регламенту

                        Расписка N ____________

     Выдана    управлением   строительства  и  архитектуры  администрации

г. Коврова  в  получении документов, приложенных к заявлению "Присвоение,

изменение и аннулирование адресов" :

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, наименование, юр. адрес организации)

_________________________________________________________________________

                (место нахождения земельного участка)

_________________________________________________________________________

приняты следующие документы:

1) Заявление на ______________ листах;

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы представлены "___"____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Дата получения документов ________________________

Расписку получил "___"_____________ 20__ г. _____________________________

                                                (подпись заявителя)

Расписку выдал __________________________________________________________

        (должность, ФИО должностного лица, принявшего документы, подпись)

_________________________________________________________________________