Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении услуги для целевого состояния

Приложение N 1
к Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление недвижимого имущества,
находящегося в муниципальной собственности, арендуемого
субъектами малого и среднего предпринимательства
при реализации ими преимущественного права на
приобретение арендуемого имущества, в собственность"

Форма запроса о предоставлении услуги для целевого состояния

Кому:	________________ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
	Российской Федерации)
От:	_____________________________________________	__________________
(данные представителя ЮЛ)	Полное наименование ОГРН	____________ ____________
	ИНН
	Телефон	____________
	Электронная почта	____________
	Фамилия	____________
	Имя	____________
	Отчество	____________
	Наименование документа, удостоверяющего личность	____________
	Серия	____________
	Номер	____________
	Дата выдачи	____________
	Кем выдан	____________
(данные	Фамилия Имя	____________ ____________
Представителя ФЛ)
	Отчество	____________
	Наименование документа, удостоверяющего личность	____________
	Серия	____________
	Номер	____________
	Дата выдачи	____________
	Кем выдан	____________
	Телефон	____________
	Электронная почта	____________
(данные представителя ИП)	Фамилия Имя	____________ ____________
	Отчество	____________
	ОГРНИП	____________
	ИНН	____________
	Телефон	____________
	Электронная почта	____________
(данные заявителя ЮЛ)	Полное наименование ОГРН	____________ ____________
	ИНН	____________
	Телефон	____________
	Электронная почта	____________
	Фамилия	____________
	Имя	____________
	Отчество	____________
	Наименование документа, удостоверяющего личность	____________
	Серия	____________
	Номер	____________
	Дата выдачи	____________
	Кем выдан	____________
(данные заявителя ИП)	Фамилия Имя	____________ ____________
	Отчество	____________
	ОГРНИП	____________
	ИНН	____________
	Телефон	____________
	Электронная почта	____________

Запрос
о реализации преимущественного права
на приобретение арендуемого имущества

____________, в лице ____________, ____________, ____________, действующего на основании ____________, (номер ЕГРИП ____________, номер ЕГРЮЛ ____________) заявляю (заявляем) о своем желании реализовать преимущественное право на приобретение по рыночной стоимости арендуемого ____________ имущества ____________, расположенного по адресу ____________, общей площадью ____________, расположенное ____________ (далее - Объект) посредством уплаты ____________, ____________ рыночной стоимости недвижимого имущества в срок ____________.

____________.

____________.

Адрес: _________

ИНН __________

ОГРН _________

КПП __________

Р/c ____________

К/с ____________ БИК ___________

Результат ____________, ____________, ____________, ____________, ____________, ____________, ____________, ____________, ____________.

{Ф.И.О. заявителя: ____________, ____________, ____________.}

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей. Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись Заявителя)