Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства сельского
хозяйства Новосибирской области
от 16 мая 2022 г. N 111-нпа

"Приложение N 68
к приказу министерства сельского
хозяйства Новосибирской области
от 17 марта 2017 г. N 38-нпа

Форма

                                                  В министерство сельского хозяйства

                                                        Новосибирской области

                                             от _________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                                 (наименование сельскохозяйственного

                                                    потребительского кооператива)

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                                         (юридический адрес)

                                         ЗАЯВКА

            на участие в отборе для получения субсидии сельскохозяйственному

             потребительскому кооперативу, зарегистрированному на территории

                Новосибирской области, за счет средств областного бюджета

          Новосибирской области, в том числе источником финансового обеспечения

                    которых являются субсидии из федерального бюджета

     Прошу  предоставить  субсидию  за  счет  средств  областного  бюджета  Новосибирской

области, в том числе источником финансового  обеспечения  которых  является   субсидия из

федерального бюджета, на государственную поддержку сельскохозяйственного производства  по

направлению: возмещение части затрат, связанных с _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

                                 (направление расходов)

за _____________ квартал(ы) 20__ года.

     Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде: _____________________________

     ИНН ________________________________________________________________________________

     При  обращении  с   заявкой   на   участие   в   отборе   для     получения субсидии

сельскохозяйственному потребительскому  кооперативу,  зарегистрированному  на  территории

Новосибирской области, за счет средств областного бюджета Новосибирской  области,  в  том

числе источником  финансового  обеспечения  которых  являются  субсидии  из  федерального

бюджета (далее - заявка):

     подтверждаю   соответствие   требованиям,   установленным   пунктом    12    Порядка

предоставления    субсидий    сельскохозяйственному     потребительскому     кооперативу,

зарегистрированному на территории  Новосибирской  области,  за  счет  средств  областного

бюджета Новосибирской области, в том числе  источником  финансового  обеспечения  которых

являются субсидии из федерального бюджета.

     Даю свое согласие на публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет"  информации  об  участнике  отбора,  о  подаваемом     участником отбора

предложении (заявке), иной информации об участнике отбора,  связанной  с  соответствующим

отбором.

     Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,    содержащихся в

настоящей заявке и прилагаемых документах, с целью предоставления субсидии.

     Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на  период

до истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,  содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с   законодательством   Российской

Федерации.

     Отзыв заявки осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Об ответственности за достоверность представленной информации, указанной в заявке  и

прилагаемых документах, предупрежден (предупреждена).

     Способ направления уведомлений по вопросам,  связанным  с  предоставлением  субсидии

(нужное подчеркнуть):

     в письменной форме по почтовому адресу;

     в форме электронного документа на адрес электронной почты;

     посредством   государственной   информационной   системы       Новосибирской области

"Государственная поддержка агропромышленного комплекса Новосибирской области".

Заявитель               ______________________            _______________________________

М.П. (при наличии)            (подпись)                         (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ г.".