Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Администрации
городского округа
"Город Архангельск"
от 13 мая 2022 г. N 908

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к Порядку выдачи разрешения
(ордера) на право производства
земляных работ на территории
городского округа
"Город Архангельск"

Угловой бланк уполномоченного органа,

осуществляющего оформление разрешения (ордера)

на право производства земляных работ

                            Разрешение (ордер)

            на право производства земляных работ на территории

                   городского округа "Город Архангельск"

N ________                                        "__" __________ 20__ г.

Настоящее разрешение (ордер) на право производства земляных работ  выдано

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, ИНН, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           индивидуального предпринимателя и физического лица)

Настоящим  разрешением (ордером) разрешается производство земляных работ:

_________________________________________________________________________

                         (указывается вид работ)

Место производства земляных работ с указанием границ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Порядок и условия проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ производства земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства земляных работ <*>:

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Срок производства земляных работ продлен до <*>:

"__" ____________ 20__ г.  _________________ (__________________________)

    (дата продления)                 (Ф.И.О., подпись)

Лицо, ответственное за производство работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ до: "__" __________ 20__ г.

Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ продлен до:

"__" _____________ 20__ г. _________________ (__________________________)

    (дата продления)                 (Ф.И.О., подпись)

____________

<*> Сроки   производства   земляных   работ    определяются    отраслевым

(функциональным)   органом   Администрации   городского     округа "Город

Архангельск" на основании представленных заявителем документов, исходя из

планируемого  объема   земляных   работ   и   необходимости   кратчайшего

восстановления нормального движения пешеходов и  автотранспорта  в  месте

производства   земляных   работ.   Срок   производства     земляных работ

предусматривает выполнение работ и обратную засыпку в месте  производства

земляных работ.

Срок действия разрешения (ордера) <**>:

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Срок действия разрешения (ордера) продлен до <**>:

"__" __________ 20__ г.    _________________ (__________________________)

   (дата продления)                 (Ф.И.О., подпись)

     Расписка  лица,  которому  выдано  разрешение   (ордер)     на право

производства земляных работ, об ознакомлении  с  содержанием   раздела 12

Правил благоустройства муниципального  образования  "Город  Архангельск",

утвержденных решением Архангельско