Приложение. Акт проверки сохранности и надлежащего санитарного и технического состояния жилых помещений, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение
к Положению

                                 АКТ

          проверки сохранности и надлежащего санитарного и

        технического состояния жилых помещений, нанимателями

       или членами семей нанимателей по договорам социального

       найма либо собственниками которых являются дети-сироты

         и дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из

     числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

                                Дата обследования "___" _________ 20__ г.

Комиссией в составе: ____________________________________________________

                                          (Ф.И.О., должность)

проведена (плановая, внеплановая) проверка сохранности  жилого  помещения

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей,

    лица из детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

                        дата рождения)

являющегося собственником, нанимателем, членом  семьи  нанимателя  жилого

помещения по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (нужное подчеркнуть)

воспитывающегося (находящегося) в организации  для  детей-сирот и  детей,

оставшихся без попечения   родителей,  под  опекой  (попечительством),  в

приемной семье __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (полное наименование организации, Ф.И.О. опекуна (попечителя),

                          приемного родителя)

В соответствии   с  правовым    актом   органа местного    самоуправления

от __________ N _________ ответственным за сохранность  жилого  помещения

назначен(а): ___________________________________________________________.

Основания проведения проверки жилого помещения:

_________________________________________________________________________

       (реквизиты решения о проведении проверки жилого помещения)

в присутствии __________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

     (проживающих, зарегистрированных в жилом помещении на момент

                         проведения обследования)

Проверкой установлено:

Нанимателем жилого помещения является: __________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. нанимателя)

на основании ___________________________________________________________.

                      (договор социального найма (ордер))

В договор социального найма (ордер) в качестве  членов  семьи  нанимателя

включены: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. членов семьи, степень родства)

Собственником (собственниками) жилого помещения является(ются):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. собственника(ов), при долевой собственности

                        указать соответствующие доли)

на основании ___________________________________________________________.

                  (реквизиты (наименование, номер, дата выдачи)

               правоустанавливающего документа: договор купли-продажи,

              мены, дарения, передачи жилого помещения в собственность

                 граждан, свидетельство о праве на наследство и др.)

Право пользования закреплено за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

на основании: ___________________________________________________________

               (реквизиты муниципального правового акта о закреплении

                                    жилого помещения)

________________________________________________________________________.

Несовершеннолетний(ие), лицо(а) из числа детей-сирот и детей,  оставшихся

без  попечения  родителей,  зарегистрирован(ы)  по  месту  пребывания  по

адресу: _________________________________________________________________

                                (адрес полностью)

Характеристика закрепленного жилого помещения:

1. Техническая характеристика жилого помещения: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом: комната,

     квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный,

    деревянный; состояние: удовлетворительное, ветхое, аварийное; комнаты

                   сухие, светлые, проходные и проч.)

Жилое помещение расположено на ____ этаже ____- этажного __________ дома,

Жилое помещение общей площадью _____ кв. метров, жилой площадью _____ кв.

метров, состоит из __________ комнат.

Благоустройство жилого помещения ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт, телефон

  и т.д.; систематически ли производится текущий ремонт, кем и когда был

            произведен последний ремонт жилого помещения)

2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: __________________

_________________________________________________________________________

         (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное,

                        подтверждающая информация)

3. Сведения об оплате   за   жилое  помещение   и   коммунальные   услуги

(электроэнергию, отопление, воду,  канализацию),  телефон;  об  оплате за

наем, аренду (в случае если жилое помещение сдано в наем, аренду):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты

                           при ее наличии)

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном  порядке  и

проживают фактически):

N п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения	Род занятий	Родственное отношение	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (выполнение или невыполнение законным представителем несовершеннолетнего

     своих обязанностей по сохранности жилого помещения, обеспечению

           надлежащего санитарного и технического состояния,

                     рекомендации членов комиссии)

Заключение комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(необходимость сохранения жилого помещения и(или) необходимость принятия

    комплекса мер по ремонту жилого помещения, признанию невозможности

     возвращения в жилое помещение и признанию несовершеннолетнего

       нуждающимся в обеспечении жилым помещением по договору найма

    специализированных жилых помещений; необходимость признания жилого

   помещения непригодным для проживания, включения в список, установление

             срока для устранения выявленных нарушений и др.)

Подписи лиц, проводивших обследование:

__________________________ __________________ ___________________________

      (должность)             (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

__________________________ __________________ ___________________________

      (должность)             (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

__________________________ __________________ ___________________________

      (должность)             (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

__________________________ __________________ ___________________________

      (дата)                  (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

__________________________ __________________ ___________________________

      (дата)                  (подпись)           (Ф.И.О. полностью)