Приложение

Приложение

Утверждено
постановлением Администрации
Златоустовского городского округа
от 06.05.2022 г. N 193-П/АДМ

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                                          М.Б. Пекарскому

                                  от ____________________________________

                                            (Ф.И.О. - полностью)

                                  _______________________________________

                                  проживающего/ей по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел.___________________________________

                                  паспорт: серия _______ N ______________

                                  выдан__________________________________

                                                (кем выдан)

                                  _______________________________________

                                               (дата выдачи)

                             Заявление

     На  основании  статьи  40  Градостроительного   кодекса   Российской

Федерации, в связи с ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается обоснование заявленных требований, предусмотренных

                            данной статьей)

прошу предоставить  разрешение  на отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства, расположенного по адресу:_________________________________

_________________________________________________________________________

         (кадастровый номер и местоположение земельного участка)

в части _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются запрашиваемые отклонения от предельных параметров

    разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                             строительства)

     Данное разрешение необходимо для ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (цель предоставления разрешения с указанием наименования объекта

                      капитального строительства)

Приложение:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

         (указать способ получения результата предоставления

                государственной (муниципальной) услуги).

"___"______________ 20__ г.               __________/____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)