Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка, страдающего фенилкетонурией

Приложение N 1

к Порядку назначения

ежемесячной денежной выплаты

на детей, страдающих фенилкетонурией

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        _________________________________________________

                        Паспорт серия _____ N ________ выдан ____________

                        _________________________________________________

                                   (орган, выдавший паспорт)

                        _________________________ "__" __________________

                                                        дата выдачи

                        Проживающий по адресу: __________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (адрес места жительства с указанием индекса)

                        телефон _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка,

                      страдающего фенилкетонурией

     Прошу предоставить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  на  ребенка

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

    Прошу выплачивать  установленную  мне  ежемесячную  денежную  выплату

через кредитную организацию

________________________________________________________________________.

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,

                          номер лицевого счета)

     В    случае    наступления    обстоятельств,   влекущих  прекращение

ежемесячной  денежной выплаты, обязуюсь известить орган социальной защиты

населения   не  позднее  3  (трех)  рабочих  дней  после  их  наступления

(перемена  места  жительства, помещение ребенка на полное государственное

обеспечение,  лишение  (ограничение)  родителей  ребенка в отношении него

родительских прав, иное).

     Согласен(на)    на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

 /-\                                /-\

 | |- устно _____________________   | | - письменно _____________________

 \-/             (подпись)          \-/                  (подпись)

 /-\

 | |- на адрес электронной почты ___________________________  ___________

 \-/                                                           (подпись)

Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста