Приложение. Порядок представления отчетных и финансовых документов при оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики

Приложение

Порядок
представления отчетных и финансовых документов при оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики
(утв. приказом ТФОМС УР от 25 сентября 2018 г. N 527)

1.1. Настоящий Порядок предоставления отчетных и финансовых документов при оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики (далее Порядок) разработан в соответствии с нормативными документами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования.

1.2. Порядок устанавливает общие принципы предоставления отчетных и финансовых документов при оплате из средств ОМС медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках действующей ТП ОМС и в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике.

1.3. ТФОМС УР осуществляет ежемесячное планирование объемов предоставления медицинской помощи в пределах квартальных объемов, установленных Комиссией по разработке Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике.

Невыполненный объем медицинской помощи по итогам текущего месяца (резерв) увеличивает объем следующего месяца в пределах отчетного года.

1.4. Медицинские организации (МО) после окончания отчетного периода ежемесячно представляют в ТФОМС УР в электронном виде сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

1.5. ТФОМС УР в течение двух рабочих дней осуществляет идентификацию застрахованных лиц по Региональному сегменту единого регистра застрахованных (ЕРЗ), определяет страховую медицинскую организацию (СМО), ответственную за оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, выявляет лиц, не идентифицированных в Региональном сегменте ЕРЗ, и формирует электронный запрос в Центральный сегмент ЕРЗ для определения территории страхования и действующего номера полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованного лица.

Принадлежность пролеченного больного к страховому полю страховой медицинской организации определяется на дату окончания лечения.

Для МО, участвующих в подушевом финансировании, ТФОМС УР устанавливает признак прикрепления к МО (1 - прикреплен к данной МО, 2 - прикреплен к другой МО, 3 - не прикреплен ни к одной МО, 4 - медицинская помощь не может быть оплачена по ПНФ) с указанием реестрового номера МО.

1.6. Результаты автоматизированной обработки в электронном виде направляются в МО.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. МО по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученным от ТФОМС УР, формируют счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и представляют их в СМО, в пределах установленного объема медицинской помощи, и в ТФОМС УР (филиалы).

2.1. МО представляют счета и реестры счетов:

2.1.1. В ТФОМС УР (филиалы) за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в других субъектах РФ, не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

ТФОМС УР осуществляет проведение медико-экономического контроля (МЭК) реестров счетов с оформлением Акта МЭК в электронном виде и передачу Акта МЭК в МО по защищенным каналам связи до 30 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

ТФОМС УР (филиалы) осуществляют проведение плановой медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по счетам, предоставленным к оплате. В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи составляется акт МЭЭ, результаты которой отражаются в Акте МЭК (санкции МЭЭ).

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, получившим полис ОМС на территории других субъектов РФ, МО вправе доработать и представить в ТФОМС УР (межрайонные филиалы) отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов в следующий отчетный период после получения акта от ТФОМС УР, сформированного по результатам МЭК первично представленного МО счета на оплату медицинской помощи.

2.1.2. В СМО за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в УР в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным:

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного СМО (ТФОМС УР) медико-экономического контроля МО вправе доработать и представить в СМО отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от СМО, сформированного по результатам МЭК первично представленного МО счета на оплату медицинской помощи.

2.2. При формировании счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной ранее отчетного месяца (за предыдущий период), используются тарифы ОМС, действующие на день оказания медицинской помощи (посещения или окончания госпитализации).

3. МО представляют в ТФОМС УР (филиалы) отчетные и финансовые документы в соответствии с настоящим Порядком и по формам Приложения N 1, Инструкцией по заполнению отчетных и финансовых документов при оплате медицинской помощи по ТП ОМС на территории УР (Приложение N 2) к настоящему Порядку. Бланки форм отчетных и финансовых документов (Приложение N 3) к настоящему Порядку.