Приложение N 1

Приложение N 1
к Указу Президента
Республики Татарстан
от 16 мая 2022 г. N УП-337

"Приложение N 5
к Указу Президента
Республики Татарстан
от 22 июня 2010 г. N УП-396

                                                     Республика Татарстан

                                                     ____________________

                                                        (район, город)

                              Наградной лист

   для представления к награждению государственной наградой Республики

               Татарстан - медалью "Родительская доблесть"

                  I. Сведения о матери (усыновительнице)

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

         (заполняется по паспорту на татарском* и русском языках)

 2. Занятие или должность и место работы, службы ________________________

 ________________________________________________________________________

      (указать точное наименование должности, места работы, службы и

                       структурного подразделения)

 3. Дата и место рождения _______________________________________________

 4. Национальность** ________________ 5. Образование ____________________

                                                    (указать наименование

 ________________________________________________________________________

        образовательной организации, год окончания, специальность)

 6. Какими государственными наградами награждена, дата награждения

 ________________________________________________________________________

 7. Другие виды поощрений, награждений, дата награждения ________________

 ________________________________________________________________________

 8. Стаж работы по трудовой книжке ______________________________________

                    II. Сведения об отце (усыновителе)

 9. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

         (заполняется по паспорту на татарском* и русском языках)

 10. Занятие или должность и место работы, службы _______________________

 ________________________________________________________________________

      (указать точное наименование должности, места работы, службы и

                       структурного подразделения)

 ________________________________________________________________________

 11. Дата и место рождения ______________________________________________

 12. Национальность** ______________ 13. Образование ____________________

                                                    (указать наименование

 ________________________________________________________________________

        образовательной организации, год окончания, специальность)

 14. Какими государственными наградами награжден, дата награждения

 ________________________________________________________________________

 15. Другие виды поощрений, награждений, дата награждения _______________

 ________________________________________________________________________

 16. Стаж работы по трудовой книжке _____________________________________

                           III. Общие сведения

 17. Свидетельство о заключении брака ___________________________________

                               (указать серию, номер, когда и кем выдано)

 ________________________________________________________________________

 18. Домашний адрес, контактный телефон _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 19.  Сведения  о  детях,   рожденных,   усыновленных     (удочеренных) и

 воспитанных родителями (усыновителями) (перечислить всех детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий, место жительства
1	2	3	4	5	6

 20. Характеристика родителей и  семьи,  основания  для   представления к

 награждению

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 21. Кандидатура(-ы) ____________________________________________________

                      (указывается фамилия, имя и отчество (при наличии)

 ________________________________________________________________________

                      представляемых к награждению)

 рассмотрена(-ы) и рекомендована(-ы)  к  награждению  медалью  Республики

 Татарстан "Родительская доблесть" ______________________________________

                                     (наименование органа, организации,

 ________________________________________________________________________

                        общественного объединения)

 ________________________________________________________________________

 Руководитель органа, организации,

 общественного объединения            _________ _________________________

                                      (подпись)    (фамилия, инициалы)

                                      "___"___________ 20___ года

 Представитель выборного органа

 профсоюзной организации (если

 профсоюзная организация создана)     _________ _________________________

                                      (подпись)    (фамилия, инициалы)

                                      "___"___________ 20___ года

 М.П.

 Руководитель отдела

 (управления) ЗАГС***                 ___________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                   М.П.

 "___"_________ 20___ г.              ___________________________________

                                                   (подпись)

 Руководитель отдела

 (управления) здравоохранения***      ___________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                   М.П.

 "___"_________ 20___ г.              ___________________________________

                                                   (подпись)

 Руководитель отдела

 (управления) образования***          ___________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                   М.П.

 "___"_________ 20___ г.              ___________________________________

                                                   (подпись)

 Руководитель территориального

 органа социальной защиты населения*** __________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                   М.П.

 "___"_________ 20___ г.               __________________________________

                                                   (подпись)

 Руководитель территориального

 органа внутренних дел***              __________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                   М.П.

 "___"_________ 20___ г.               __________________________________

                                                   (подпись)

 Председатель комиссии по делам

 несовершеннолетних***                 __________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                   М.П.

 "___"_________ 20___ г.               __________________________________

                                                   (подпись)

 Заключение*** главы муниципального района (городского округа) Республики

 Татарстан

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

               ____________________________________________

                      (подпись) (фамилия, инициалы)

                      "____"____________ 20___ года

 М.П.

 Заключение*** Управления записи актов  гражданского  состояния  Кабинета

 Министров Республики Татарстан

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

               ____________________________________________

                      (подпись) (фамилия, инициалы)

                      "____"____________ 20___ года

 М.П.

 Заключение*** Республиканской комиссии  по  делам   несовершеннолетних и

 защите их прав

 _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________

               ____________________________________________

                      (подпись) (фамилия, инициалы)

                      "____"____________ 20___ года

 М.П.

 Заключение*** Министерства образования и науки Республики Татарстан

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

               ____________________________________________

                      (подпись) (фамилия, инициалы)

                      "____"____________ 20___ года

 М.П.

 Заключение***  Министерства  труда,  занятости   и     социальной защиты

 Республики Татарстан

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

               ____________________________________________

                      (подпись) (фамилия, инициалы)

                      "____"____________ 20___ года

 М.П.

 Примечания:

 * При наличии вкладыша к паспорту  гражданина  Российской   Федерации со

 сведениями о личности гражданина на татарском языке.

 ** Заполняется по желанию представляемого к награждению.

 *** Заполняется при представлении наградного листа на бумажном носителе.

                             ______________".