Приложение 1. Заявление об оказании адресной помощи в виде набора продуктов питания

Приложение 1
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 12 мая 2022 г. N 128
"Об утверждении формы заявления о предоставлении
адресной помощи в виде набора продуктов питания
отдельным категориям граждан за счет средств областного
бюджета в 2022 году, формы журнала регистрации заявителей
на оказание адресной помощи в виде набора продуктов
питания за счет средств областного бюджета в 2022 году"

                                    Директору

                                    _____________________________________

                                    (наименование организации социального

                                                  обслуживания)

                                    от гражданина _______________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес регистрации, телефон

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Паспортные данные

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (серия, номер, дата выдачи,

                                             кем выдан паспорт)

                                    СНИЛС _______________________________

                             Заявление

     Прошу оказать мне адресную помощь в виде набора продуктов питания.

     На момент подачи заявления являюсь (нужное подчеркнуть):

     неработающим инвалидом первой или второй группы из числа получателей

федеральной социальной доплаты к пенсии по состоянию  на  1  апреля  2022

года;

     родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) ребенка-инвалида  из

числа получателей пособия на ребенка по состоянию на 1 апреля  2022  года

(на  каждого   рожденного,  усыновленного,   находящегося     под  опекой

(попечительством) ребенка-инвалида) (указать  ФИО,  СНИЛС,  серию,  номер

свидетельства о рождении ребенка-инвалида) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен.

     Дата __________________

     Подпись заявителя __________________

     Заявление зарегистрировано "__" _______ 2022 года N ___

     Подпись специалиста организации социального обслуживания ___________

     Дата __________________