Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для возведения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства

Приложение 1
к административному регламенту

                                    В Администрацию МО "Выборгский район"

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                   фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  место жительства заявителя, реквизиты

                                  документа, удостоверяющего личность

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  представителя заявителя и реквизиты

                                  документа, подтверждающего его

                                  полномочия (в случае если заявление

                                  подается представителем заявителя)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  почтовый адрес, адрес электронной

                                  почты, номер телефона для связи с

                                  заявителем или представителем заявителя

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  сведения о том, что заявитель является

                                  инвалидом (в случае если заявление

                                  подается инвалидом)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                Заявление

 о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для

  возведения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для

 стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их

                            места жительства

     Прошу выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельного

участка:_________________________________________________________________

(указать кадастровый номер земельного участка в случае, если планируется

          использование всего земельного участка или его части)

для размещения___________________________________________________________

(указывается вид объекта в соответствии со ст. 39.36-1 Земельного кодекса

                                   РФ)

Срок использования земель или земельного участка:________________________

                              (не более срока, установленного нормативным

                                          правовым актом ОМСУ)

Сведения о площади земель или земельного участка для размещения гаража:

_________________________________________________________________________

Параметры гаража:________________________________________________________

Номер участка  для размещения гаража согласно Схеме размещения гражданами

гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, стоянок технических  или

других  средств  передвижения  инвалидов  вблизи  их  места жительства на

территории __________________ поселения МО ________________ Ленинградской

области.

"___" ___________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

_______________________ _________________________________________________

  (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

Приложение: документы, прилагаемые к заявлению, согласно перечню на ___л.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление принял: ______________________________ "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление)

Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\

| | выдать на руки в Администрации

|-|

| | выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу:___________________

|-|

| | направить по почте

|-|

| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО / ЕПГУ

\-/

"__" _________ 20__ год                               ___________________

                                                            (подпись)

                Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: ____________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                              (наименование документа, N, сведения о дате

                                выдачи документа и выдавшем его органе)

(Вариант: ______________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован ______ по адресу: ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                              (наименование документа, N, сведения о дате

                                 выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "__" ______ ___ г. N ____ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя)

в целях _________________________________________________________________

                     (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

              (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                               персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: _______________________,

(указать  перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие субъекта персональных данных), то есть на  совершение  действий,

предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_______________/____________________

   (подпись)           (Ф.И.О.)