Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Пермского края
от 13.05.2022 N 388-п

"Приложение 1
к Порядку
предоставления и расходования субсидий
из бюджета Пермского края
бюджетам муниципальных районов (муниципальных и городских округов)
Пермского края на строительство (реконструкцию) объектов
общественной инфраструктуры муниципального значения,
приобретение объектов недвижимого имущества
в муниципальную собственность
для создания новых мест в общеобразовательных учреждениях
и дополнительных мест для детей дошкольного возраста

                                                                    Форма

                                Заявка

                   на предоставление субсидии из

                  бюджета Пермского края бюджетам

               муниципальных районов (муниципальных

              и городских округов) Пермского края на

              строительство (реконструкцию) объектов

             общественной инфраструктуры муниципального

           значения, приобретение объектов недвижимого

           имущества в муниципальную собственность для

           создания новых мест в общеобразовательных

           учреждениях и дополнительных мест для детей

                       дошкольного возраста

Наименование муниципального образования Пермского края: _________________

N п/п

Наименование объекта

Адрес местонахождения

Количество создаваемых мест

Планируемая дата ввода в эксплуатацию

Сметная стоимость, тыс. руб.*

Остаток сметной стоимости на 01 января года предоставления заявки, тыс. руб. *

Фактические расходы до 01 января года предоставления заявки, тыс. руб.*

федеральный бюджет, тыс. руб.*

бюджет Пермского края, тыс. руб.*

местный бюджет, тыс. руб.*

иные источники (указать источник)

целевая субсидия

единая субсидия

всего

в том числе финансирование с федеральным бюджетом

всего

в том числе софинансирование с федеральным бюджетом

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1

Итого по объекту (наименование объекта), в том числе:

2

строительно-монтажные работы

X

X

X

3

оснащение оборудованием **

X

X

X

4

Иное (с указанием мероприятия)

X

X

X

                                                      Продолжение таблицы

N п/п	Наименование объекта	Источники финансирования, предусмотренные в год предоставления заявки, тыс. руб.*
		федеральный бюджет, тыс. руб.*	бюджет Пермского края, тыс. руб.*				местный бюджет, тыс. руб.*	иные источники (указать источник)
			целевая субсидия		единая субсидия
			всего	в том числе софинансирование с федеральным бюджетом	всего	в том числе софинансирование с федеральным бюджетом
1	2	15	16	17	18	19	20	21
1	Итого по объекту (наименование объекта), в том числе:
2	строительно-монтажные работы
3	оснащение оборудованием **
4	Иное (с указанием мероприятия)

                                                      Продолжение таблицы

N п/п	Наименование объекта	Планируемые источники финансирования, тыс. руб.*
		федеральный бюджет, тыс. руб.*	бюджет Пермского края, тыс. руб.*				местный бюджет, тыс. руб.*	иные источники (указать источник)
			целевая субсидия		единая субсидия
			всего	в том числе софинансирование с федеральным бюджетом	всего	в том числе софинансирование с федеральным бюджетом
1	2	22	23	24	25	26	27	28
1	Итого по объекту (наименование объекта), в том числе:
2	строительно-монтажные работы
3	оснащение оборудованием **
4	Иное (с указанием мероприятия)

Глава

муниципального образования

Пермского края

(глава администрации муниципального образования Пермского края)

___________________/ ____________________________________________________

       (подпись)                       (ФИО)

Руководитель

финансового органа

муниципального образования Пермского края

___________________/ ____________________________________________________

       (подпись)                       (ФИО)

МП

Исполнитель _____________________________________________________________

                                         (ФИО)

"____" _____________________ 20 ___г.

___________________________________________________________

     * Указывается сумма в тыс. рублей:  0,00000  тыс. руб. (пять  знаков

после запятой).

     **  С  указанием,  предусмотрено  или  не  предусмотрено   проектной

документацией строительства или реконструкции объекта."