Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 13.05.2022 N 34-Н

Приложение

к Технологической схеме

предоставления государственной

услуги по предоставлению

отдельным категориям граждан

ежегодной денежной выплаты

к празднованию годовщины Победы

в Великой Отечественной войне

1941-1945 годов

                                                                  Образец

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           г.Боготолу и Боготольскому району

                           Красноярского края

                           ______________________________________________

                                  (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           ___________В.В. Иванову_______________________

                                     (ФИО начальника)

                           от _______Петрова Петра Петровича_____________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                           проживающего (ей) по адресу:

                           660000, г.Боготол, пр-т Боготольский, д.1

                           (указать почтовый индекс, адрес)

                           Контактный телефон: 8-391-00-123-45-67

                           E-mail: mymail@mail.ru

                            Заявление

      о предоставлении ежегодной денежной выплаты к празднованию

    годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов

     Прошу  предоставить  мне  ежегодную денежную выплату к празднованию

годовщины  Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов как лицу,

являющемуся (отметить все имеющиеся льготные статусы):

	ветераном Великой Отечественной войны, из числа инвалидов и участников Великой Отечественной войны;
	лицом, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
	лицом, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя";
	лицом, работавшим в годы войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог;
	членом экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
	лицом, награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;
	лицом, награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;
	бывшим несовершеннолетним узником концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;
	не вступившим в повторный брак вдовой (вдовцом) инвалидов и участников Великой Отечественной войны;
Х	гражданином, пережившим Великую Отечественную войну в детском возрасте (не достигшим возраста 18 лет по состоянию на 3 сентября 1945 года).

     Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа	Паспорт
Серия, номер	000000	Дата выдачи	00.00.0000
Кем выдан	ОУФМС России по Красноярскому краю, 00.00.0000, код подразделения 000-000

     Сведения  о  наличии (отсутствии) у меня открытого Пенсионным фондом

РФ    индивидуального    лицевого    счета    в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: 111-222-333 44.

     Ежегодную   денежную  выплату  к  празднованию  годовщины  Победы  в

Великой Отечественной войне 1941-1945 годов прошу:

Х	перечислить на мой расчетный счет N 1111 2222 3333 4444, открытый в ПАО Сбербанк. (наименование кредитной организации)
	выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

Х	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	путем почтового отправления
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	1
2	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	1

     Итого приложения на 2 листах.

     Сведения  о законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченного  учреждения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"25" июня 2020 г.                                     Петров

______________ __                               ____________________

   (дата)                                        (подпись заявителя)

N _____________________________

      рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

                       (ФИО гражданина)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ____ л.

Принял: _________________ ________________________ ______________________

             (дата)        (подпись специалиста)     (ФИО специалиста)