Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 13 мая 2022 г. N 1489
(форма)
Направление на исследование биологического материала на наличие геновариантов SARS-CоV-2
Лаборатория куда направляется материал: | ||||||
1 |
Наименование: |
|
||||
2 |
Адрес: |
|
||||
3 |
Основание (реквизиты договора или предписания) |
|
||||
4 |
ФИО: |
|
||||
5 |
Дата рождения (возраст) пол пациента: |
|
||||
6 |
Гражданство: |
|
||||
7 |
Адрес проживания, номер телефона: |
|
||||
8 |
Серия и номер паспорта |
|
||||
9 |
СНИЛС |
|
||||
10 |
Номер полиса ОМС |
|
||||
11 |
Место работы, учебы, должность: |
|
||||
12 |
Диагноз (вкл. степень тяжести), дата заболевания: |
|
||||
13 |
Описание клинических признаков |
|
||||
14 |
Госпитализация / амбулаторно |
|
||||
15 |
Исход заболевания (болеет, выздоровел и пр.) |
|
||||
16 |
Наличие в анамнезе пребывания за границей в течение предыдущих 14 дней (указать страну и дату прибытия): |
|
||||
17 |
Данные о вакцинации и ревакцинации против SARS-CoV-2 (дата и название вакцины) |
|
||||
18 |
При повторном заболевании указать дату первого |
|
||||
19 |
Краткий эпид. анамнез |
|
||||
20 |
Дата ПЦР-исследования |
|
||||
21 |
Наименование тест-сис |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.