Приложение N 2. Направление на исследование COVID-19

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 13 мая 2022 г. N 1489

(Форма)

                          Направление на исследование COVID-19

Номер пробы _____________________________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________________________

Дата рождения и возраст пациента ________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________________________

Наличие полиса __________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________________________

Номер телефона (+7) _____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________________________

Место работы, учебы, должность __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Диагноз, дата и время начала заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Первичный  анализ   ПЦР   /   повторный   анализ   ПЦР   (подчеркнуть)   (указать   сутки

заболевания) ____________________________________________________________________________

Этап   лечения   (подчеркнуть):   амбулаторный,   стационарный,   секционный     материал

_________________________________________________________________________________________

Группа риска: ______________ (обозначить цветовую маркировку), далее подчеркнуть: возраст

старше 65 лет, явления ОРВИ, отягощенный эпидемиологический анамнез по COVID-19,  наличие

ХНЗ, нахождение в обсерваторе, контактные  с  больным  COVID-19,  медицинские  работники,

внебольничная                 пневмония,                  другие                  причины

_________________________________________________________________________________________

Данные о вакцинации  (подчеркнуть):  против  сезонного  гриппа  (да/нет),  пневмококковой

инфекции (да/нет)

Наличие   клинических   признаков,   характерных   для   инфекции,     вызванной COVID-19

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Направляемый материал для исследования __________________________________________________

Лечение противовирусными препаратами ____________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Близкие контакты (ФИО, г.р., адрес проживания,  социальный  статус,  место  работы,  дата

последнего контакта) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Данные направившего учреждения:

Название ________________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________________________

ФИО руководителя ________________________________________________________________________

Отбор материала проводил:

ФИО, должность __________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________________________

Дата, время ___________________                          Подпись ________________________

                                                                          М.П.

ФИО, должность, подпись лица, принявшего пробу __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата, время доставки ____________________________________________________________________