Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                             Кому: ______________________________________

                                        (уполномоченный на выдачу

                                            разрешения орган)

                             от кого: ___________________________________

                                        (для физического лица - Ф.И.О.,

                                              паспортные данные,

                             ____________________________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица

                             ____________________________________________

                                   наименование организации, ИНН,

                                   юридический и почтовый адреса,

                             ____________________________________________

                                  Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                                       адрес электронной почты,

                             ____________________________________________

                                            интернет-сайт)

                             Заявление

     Прошу    выдать    разрешение    на   осуществление/продление  срока

действия/закрытие земляных работ на объекте:

1. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ
1.1. Информация о целях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
1.1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
1.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: ____________________ ___________________________________	<*> - при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 1.1.2
1.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
1.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
1.1.5. Земляные работы осуществляются с целью монтажа, демонтажа (замены) покрытий (плиты, брусчатка, асфальтобетон, бетон и иные покрытия)
1.2. Информация об условиях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
1.2.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги	<*> - при отметке заполняется пункт 2.1
1.2.1.1.Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги в соответствии с проектной документацией, соответствующей техническим требованиям и условиям, подлежащим обязательному исполнению согласно договору на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги
2.2.2. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений	<*> - при отметке заполняется пункт 2.2
2.2.3. Земляные работы осуществляются в границах земельного(-ых) участка(-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена)	<*> - при отметке заполняется пункт 2.3 (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
2. Сведения о реквизитах документов
2.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги (в случае проведения земляных работ в полосе отвода автомобильных дорог)	N ______ дата заключения ______________
2.2. Реквизиты порубочного билета	N _________ Дата выдачи ____________ Кем выдан ________________
2.3. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного(-ых) участка(-ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена)	1. Наименование документа ____________ N _________ Дата выдачи ______________ Кем выдан ___________________________ Кадастровый номер з/у ________________ (если з/у поставлен на кадастровый учет). 2.
3. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
3.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации, при осуществлении работ в границах полосы отвода автомобильной дороги дополнительно указывается наименование объекта в соответствии с договором на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги): _______________________________________________________________________________
3.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ		нужное необходимо отметить символом - V	ориентировочная площадь (кв. м/ м п.)/количество (шт.)
3.2.1. Дорожная одежда на проезжей части автомобильной дороги (категории I и II)			________ кв. м
3.2.2. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категория III)			________ кв. м
3.2.3. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категории IV и V при существующем а/б покрытии), на внутриквартальных проездах и стоянках			________ кв. м
3.2.4. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категории IV и V при существующем а/б покрытии) и внутриквартальных проездах			________ кв. м
3.2.5. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог (категории IV и V при существующем переходном покрытии (щебень)			________ кв. м
3.2.6. Дорожная одежда на тротуарах, технических тротуарах и велодорожках			________ кв. м
3.2.7. Дорожная одежда на проезжей части и стоянках, расположенных на территории общего пользования			________ кв. м
3.2.8. Дорожная одежда при восстановлении площадей, тротуаров и других общественных мест с существующим покрытием из брусчатки
3.2.9. Дорожная одежда на проезжей части автомобильных дорог и тротуаров из сборных железобетонных плит
3.2.10. Отмостка здания (сооружения)			________ м п.
3.2.11. Бортовой камень			________ м п.
3.2.12. Озелененная территория (газон)			________ кв. м
3.2.13. Ограждения			________ м п.
3.2.14. Дорожные знаки			________ шт.
3.2.15. Дорожная разметка			________ м п.
3.2.16. Искусственная неровность			________ м п.
3.2.17. Светофорные объекты			________ шт.
3.2.18. Объекты наружного освещения			________ шт.
3.3. Общая площадь места осуществления земляных работ			________ кв. м
4. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства
4.1. Срок осуществления земляных работ: с _________ по __________ включительно
4.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 10 (десяти) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Лицо, осуществившее земляные работы и восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 15 июня
5. Сведения о корректировке срока осуществления земляных работ <1>
5.1. N ________________________ от ________________ разрешения, в котором корректируется срок, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному разрешению, в котором корректируется срок: _______________________________________________________________________________
5.2. Срок продления земляных работ: с _________ по __________ включительно
5.3. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 10 (десяти) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Лицо, осуществившее земляные работы и восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 15 июня
6.