Приложение

Приложение
к Решению Собрания депутатов
Сосновского муниципального района
от 20 октября 2021 г. N 209

Приложение N 2
к Положению "О порядке оказания
адресной материальной помощи гражданам
в Сосновском муниципальном районе
Челябинской области

                                                                    Форма

                                   Главе Сосновского муниципального

                                   района Ваганову Е.Г.

                                   от ___________________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                   дата рождения_________________________

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   данные паспорта ______________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                   Документ, подтверждающий   регистрацию

                                   в      системе         индивидуального

                                   (персонифицированного) учета _________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                               Заявление

     Прошу оказать   адресную   материальную помощь как малоимущей семье,

малоимущему одиноко проживающему гражданину (нужное подчеркнуть), которая

по   независящим   причинам   имеет   размер среднедушевого   дохода,  не

превышающий   величину   прожиточного   минимума   на   душу населения  в

Челябинской области, установленную в соответствии   с   законодательством

Челябинской области, в виде адресной материальной помощи.

     Информация о членах семьи:

N  п/п	ФИО	Дата рождения	Данные документа удостоверяющего личность	Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета	Род занятий	Сведения о доходах

     Информация   о   принадлежащем  мне  (моей семье) имуществе на праве

собственности:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Государственную социальную помощь   в   виде предоставления   набора

социальных   услуг   (в   соответствии   с   главой 2 Федерального закона

от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи":

     получаю не получаю

     нужное подчеркнуть

     Предупрежден(а) об уголовной, административной и гражданско-правовой

ответственности    за   предоставление документов  с заведомо   неверными

сведениями, влияющими на право  получения адресной   материальной помощи.

Против проверки предоставленных  мной  сведений не возражаю. Даю согласие

(все граждане   зарегистрированные   (проживающие) совместно со мной)  на

обработку персональных   данных,   необходимых   для   оказания  адресной

материальной помощи.

     В соответствии  с  Федеральным  Законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю   свое   согласие на обработку моих персональных

данных Управлению социальной защиты   населения администрации Сосновского

муниципального района Челябинской области, для  предоставления   адресной

материальной помощи в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 г.

N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

     При положительном   решении   адресную   материальную помощь   прошу

направить через отделение федеральной почтовой связи ____________________

____________________,

перечислить на мой лицевой счет________________________________, открытый

в _________________________. Реквизиты прилагаю.

     Ответ прошу направить на мой почтовый адрес ________________________

____________________________________________, адрес электронной почты ___

____________________________ (нужное указать).

Дата ___________                            Подпись заявителя ___________