Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и предоставление
ежемесячной денежной выплаты при
рождении третьего ребенка
или последующих детей до
достижения ребенком возраста 3 лет"
В отдел социальной защиты населения
администрации МР
"Козельский район"
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______от _______20__г.
о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении
третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком
возраста трех лет
Я,_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Зарегистрированная по адресу:
_________________________________________________________________________
Проживающая по адресу:
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя)
Тел. ______________________________
Паспорт |
Дата рождения |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне в соответствии с Законом Калужской области от
29.06.2012 N 301-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате при рождении
третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста
трех лет" ежемесячную денежную выплату в связи с рождением ________
ребенка.
Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие
документы:
N |
Наименование документа |
1. |
|
2. |
|
3. |
|
4. |
|
5. |
|
6. |
|
Сообщаю сведения о доходах членов моей семьи за период:
с ________________20__г. по ______________ 20__г.:
Вид дохода |
Одного родителя |
Другого родителя |
||||
Оплата труда (все виды заработной платы) |
|
|
|
|
|
|
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.) |
|
|
|
|
|
|
Предпринимательский доход |
|
|
|
|
|
|
Пенсия |
|
|
|
|
|
|
Суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного здоровью |
|
|
|
|
|
|
Стипендия |
|
|
|
|
|
|
Пособия из Фонда социального страхования |
|
|
|
|
|
|
Пособие по безработице |
|
|
|
|
|
|
Алименты |
|
|
|
|
|
|
Другие доходы семьи |
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме _____________ руб., удерживаемые в пользу__________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю _______________________
(подпись)
-------------------------------------------------------------------------
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении
3-го ребенка или последующих детей принято и зарегистрировано в Журнале
регистрации заявлений о назначении ежемесячной денежной выплаты за
N _____ от _____________ 20__ г.
Специалист ______________(___________)
Даю свое согласие Отделу социальной защиты населения Администрации
МР "Козельский район", расположенному по адресу: г. Козельск,
ул. Б. Советская, д. 47, на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение)
моих персональных данных с целью определения положенных м
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.