Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и предоставление
ежемесячной денежной выплаты при
рождении третьего ребенка
или последующих детей до
достижения ребенком возраста 3 лет"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                                         администрации МР

                                                       "Козельский район"

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ N ______от _______20__г.

          о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении

      третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком

                          возраста трех лет

Я,_______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Зарегистрированная                     по                         адресу:

_________________________________________________________________________

Проживающая                            по                         адресу:

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя)

Тел. ______________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  в соответствии с Законом Калужской области от

29.06.2012   N 301-ОЗ  "О  ежемесячной  денежной  выплате  при   рождении

третьего  ребенка  или  последующих детей до достижения ребенком возраста

трех  лет"  ежемесячную  денежную  выплату  в  связи с рождением ________

ребенка.

     Для  назначения  ежемесячной  денежной выплаты представляю следующие

документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Сообщаю сведения о доходах членов моей семьи за период:

с ________________20__г. по ______________ 20__г.:

Вид дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход
Пенсия
Суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного здоровью
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные  алименты в

сумме _____________ руб., удерживаемые в пользу__________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю _______________________

(подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление  о  назначении  ежемесячной  денежной выплаты при рождении

3-го  ребенка  или последующих детей принято и зарегистрировано в Журнале

регистрации  заявлений  о  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты  за

N _____ от _____________ 20__ г.

     Специалист ______________(___________)

     Даю  свое  согласие Отделу социальной защиты населения Администрации

МР    "Козельский    район",    расположенному  по  адресу:  г. Козельск,

ул. Б. Советская, д. 47,  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  м