Приложение. Заявление об установлении платы за подключение (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
и ценовой политике Орловской области
государственной услуги по установлению
платы за подключение (технологическое
присоединение) к системе теплоснабжения

Форма

                                       Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                            Заявление

  об установлении платы за подключение (технологическое присоединение)

                    к системе теплоснабжения

     Заявитель: _________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                   (при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Реквизиты заявителя: _______________________________________________

                                         (ИНН, КПП, ОГРН)

     Юридический адрес: __________________________________________________

     Почтовый адрес: _____________________________________________________

     Руководитель заявителя: _____________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

     Телефон/факс:________________________________________________________

     Контактное лицо, должность, телефон: ________________________________

__________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты:_____________________________________________

     Основания, по которым обращается заявитель для установления  платы за

подключение  (технологическое  присоединение)  к  системе   теплоснабжения

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Опись документов и материалов на ___ листах прилагается.

     ___________________   _______________________________________________

       (должность, ФИО)     (подпись заявителя или лица, уполномоченного

                             на подписание заявления от имени заявителя)

     "__" ____________ 20__ г.

     МП