Приложение 2. Подписной лист избрания делегата на конференцию

Приложение 2
к Порядку
назначения и проведения собрания
граждан, конференции граждан
(собрания делегатов) на территории
Ржаксинского района Тамбовской области

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                    избрания делегата на конференцию

  _____________________________________________________________________

                (территория, от которой избирается делегат)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата конференции

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

                           выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

(формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения серия,

                            номер паспорта или заменяющего его документа,

                              адрес места жительства лица - инициатора)

                                      (подпись и дата ее внесения)