Приложение N 7. Форма выписки из медицинской документации

Приложение N 7
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 24 января 2022 г. N 85

                  Форма выписки из медицинской документации

                   ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ N _____

   ___________________________________________________________________

  (Полное наименование медицинского учреждения, направившего пациентку)

Адрес учреждения: (указать полный адрес ЛПУ)

Телефон: (Указать телефон ЛПУ с кодом города)

Е-mail: (Указать e-mail ЛПУ)

Ф.И.О. (Указать Ф.И.О. пациента)

Дата рождения (указать дату рождения пациента)

Место жительства: (указать место постоянной регистрации)

Контактный   телефон: (указать 2 контактных телефона пациентки  с   кодом

города или оператора сотовой связи, для оперативного уточнения  требуемой

дополнительной информации)

Выписка пациентки Ф.И.О., возраст направляется в Комиссию     субъекта РФ

(указать  конкретно) для решения вопроса о проведении лечебного цикла ЭКО

(ЭКО+ИКСИ) и ПЭ за счет средств ОМС

Жалобы: ________________________________ (указать общую продолжительность

бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данном ЛПУ).

Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях

Наследственный    анамнез,     включая      все перенесенные инфекционные

заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.

Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по

органам   и    системам, состоит ли  на диспансерном учете у специалистов

терапевтического    или  хирургического профиля, включая гинекологические

заболевания   до    начала половой жизни и при половой жизни (перечислить

названия    заболеваний    в     хронологической    последовательности их

возникновения).

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

(перечислить  в хронологической последовательности, при описании операций

указать только    диагноз   и объем операции, без описания хода операции,

проведенное лечение в условиях медицинского учреждения)

Год	Диагноз	Объем оперативного вмешательства

Репродуктивная функция: Беременностей - (всего), из них Р-, А-, В- (перечислить в хронологической последовательности)

Год	Беременность	Особенности течения

Данные обследования

Гормональное обследование: дата анализа (действителен 6 месяцев):

Гормоны на 2 - 5-й день менстр. цикла:	Показатели	Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
кортизол
тестостерон
СТГ
ТТГ
АМГ
Прогестерон на 21 - 23-й день текущего менструального цикла, дата анализа -...

Заключение    гистеросальпингографии, или УЗ-гистеросальпингоскопии,  или

данные хромогидротубации  при лапароскопии или пайпель-биопсия эндометрия

(у после двух неудачных попыток переносов эмбриона)

УЗИ органов малого таза на 5 - 7 день менструального цикла с    подробным

протоколом исследования, подсчетом количества антральных    фолликулов  в

обоих яичниках.

Муж: Ф.И.О., возраст.

Брак по счету, наличие детей в данном или предыдущем браке.

При наличии мужского фактора бесплодия:

Спермограмма (со  строгой морфологией по Крюгеру при наличии  технической

возможности лаборатории (ВОЗ, 2010 г.)

Спермограмма	Дата анализа (действительно 6 месяцев):
параметры	показатели	норма ВОЗ	параметры		показатели		норма ВОЗ
Воздержание		2 - 5 дней	кол-во сперматозоидов в 1 мл				> 15 млн/мл
Время разжижения		< 60 мин	кол-во сперматозоидов в эякуляте				> 30 млн/мл
Объем эякулята		2 - 4 мл	подвижных (а+в)				> 32%
Вязкость		N	из них: быстрых прогрессивных "а"
Цвет		серо-молоч.	средних "в"
РН		7,2 - 7,8	медленных "с"
Агглютинация		нет	неподвижных				< 50%
Лейкоциты		< 1 млн/мл	средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 4%)				сперматозоиды с патологической морфологией
Сперматиды				1. Головки
				2. Шейки
Особенности:				3. Хвоста
				4. Смешанного типа

Заключение андролога

(подробно).

MAR-тест (по показаниям, в      случае   бесплодия    неясного   генеза).

Действительно 6 месяцев.

Консультация  уролога/уролога-андролога (по показаниям, при патоспермии):

Диагноз

(В диагнозе необходимо указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания)

Леч. врач ___________________________ Петрова П.П.

Зав. отделением ___________________________ Сидорова С.С.

Руководитель ЛПУ ___________________________ Иванова И.И.

(Печать лечебного учреждения)

Дата "___" __________ 20__ г.

------------------------------

* При необходимости дополнительные данные вносятся в произвольной форме.

------------------------------