Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 24 января 2022 г. N 85 "О порядке организации оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)"
- Приложение N 5. Направление для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 5. Направление для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 5
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 24 января 2022 г. N 85
Направление для проведения процедуры переноса
криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС
N _________________________ от "___" __________ 202__ г.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения криопереноса)
_________________________________________________________________________
(дата рождения) (возраст пациента)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
_________________________________________________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
_________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_____________